Im Gespräch mit Dr. Heidemarie Haeske-Seeberg, Vorsitzende der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung und Leiterin Stabsstelle Qualitätsnetzwerke der Sana Kliniken AG

Die Krankenhäuser befürchten weiter steigende Bürokratielasten im Zusammenhang mit der Krankenhausreform und dem Transparenzgesetz. Zu Recht?

Ja, die Befürchtung ist berechtigt. Denn die Kliniken müssen für das Transparenzportal weitere Daten an eine neue Stelle liefern. Krankenhäuser müssen ja bereits sehr viele Daten an unterschiedliche Stellen zu sehr unterschiedlichen Zeiten schicken. Und der Datenbestand bleibt ja nicht gleich, regelmäßig müssen Datenstände neu ausgelesen, verschickt, archiviert und für Nachfragen bereitgehalten werden, falls es zu Unstimmigkeiten etwa mit dem Medizinischen Dienst kommt.

Wird das neue Transparenzverzeichnis, das jetzt „scharfgestellt“ werden soll, die Transparenz für Patienten am Ende verbessern?

Mit der Betonung auf „am Ende“. In der Erstversion wird dieses Portal für keinen Patienten irgendeinen Vorteil bringen. Wir haben nicht genug Qualitätsdaten, schon gar nicht auf der Ebene von Leistungsgruppen. Vor allem aber müssen wir dafür sorgen, dass die Daten sinnvoll den Suchkriterien der Patienten angepasst werden. Denn der Patient sucht ja nicht nach OPS oder Leistungsgruppen, sondern er sucht nach einem Organ, einer Erkrankung oder einer Prozedur, und das oft anhand einer laienhaften Bezeichnung. Vielleicht weiß er nicht genau, wie sich diese Erkrankung schreibt. Wie sieht der Suchalgorithmus aus? Welche Daten stehen zur Verfügung? Wie werden sie möglichst laienverständlich dargestellt? Das wird sicher weiterentwickelt werden müssen, bevor die Patienten eine wirkliche Erleichterung bei der Abfrage im Sinne von größtmöglicher Transparenz bekommen. Trotzdem ist es wichtig, Transparenz herzustellen!

Das Credo der Regierungskommission in ihrer 7. Stellungnahme ist unter anderem „Mehr Qualität – weniger Bürokratie“. Ist die Qualitätssicherung im Krankenhaus nicht mit effizienteren Kontrollinstrumenten und weniger Bürokratie möglich? Wie kann man den Aufwand reduzieren?

Es wird vorläufig immer noch mehr Arbeit bedeuten, wenn man mehr Qualitätstransparenz will. Wir müssten daraufhin arbeiten, uns mehr Datenquellen zu erschließen, sodass wir Daten aus anderen Quellen, die es bereits gibt, nutzen, etwa Abrechnungsdaten oder Sozialdaten der Kassen.

Die Frage ist immer auch: Wofür sollen die Daten genutzt werden? Wenn wir sie für mehr Transparenz im Sinne eines Versorgungsmonitorings nutzen, ist es eher möglich, auch auf Daten zurückzugreifen, die nicht 100-prozentig einem Krankenhaus zuzuschreiben sind. Wenn aber Sanktionen daran anknüpfen sollen, oder wenn gar die Zuteilung eines Versorgungsauftrags davon abhängig gemacht werden kann, dann müssen die Daten zur Qualität dem Krankenhaus auch exakt zugeschrieben werden können.

Wenn man Qualität stärker am Patienten orientiert darstellen will, dann muss man natürlich auch patientenbezogene Ergebnisse, auch von Patienten berichtete Ergebnisse einbeziehen. Wir machen seit vielen Jahren bei Sana eine Patientenbefragung, die höchsten wissenschaftlichen Ansprüchen genügt. Wir untersuchen mit der Befragung auch, was den größten Impact auf die Bereitschaft hat, uns weiterzuempfehlen. Und das ist eben nicht das medizinische Ergebnis. Die Bereitschaft, das Krankenhaus als Patient weiterzuempfehlen steigt mit der Möglichkeit, Vertrauen entwickeln zu können in Ärztinnen und Ärzte. Auch das Vertrauen in Pflegende spielt eine große Rolle. Erst an dritter Stelle steht dann das medizinische Ergebnis. Wir fragen viele Dinge ab, die die Themen des Patientenrechtegesetzes berühren. Das sind zum Beispiel Aspekte der Aufklärung, ob etwa alternative Behandlungsmöglichkeiten oder Risiken erklärt worden sind, wir fragen auch nach dem Genesungsprozess. Die Fragen, ob man eine informierte Entscheidung treffen konnte und daran auch beteiligt wurde, sind entscheidend, wenn es darum geht, ob man als Patient Vertrauen entwickelt oder auch nicht.

Da wir uns in den Kliniken wegen der kurzen Verweildauer immer schwertun, Outcome-Daten zu erheben, sind Patient Reported Outcome Measures, sogenannte PROMs, sehr hilfreich. Wir müssen also zum Äußersten schreiten und die Patienten selber fragen, ob es ihnen besser geht nach der Behandlung. Wer sollte es besser beurteilen können als derjenige, der die Leistung von uns bekommen hat?

Da ist noch ein bisschen Forschung notwendig, wenn wir Patientenbefragungen systematisieren und in die gesetzliche Qualitätssicherung integrieren wollen, wo es immer auch um Steuerung und um Sanktionen geht. Wir müssen schauen, wie wir Ergebnisse der Befragungen benchmarken und vergleichbar machen können. Das wird einige Zeit brauchen. Aber es würde für die Einrichtungen weniger Bürokratie bedeuten als entsprechende Daten selbst zu erheben. Und die Patienten würden profitieren, weil sie deutlich mehr einbezogen würden in den Behandlungs- und Genesungsprozess.

In der 7. Stellungnahme fordert die Regierungskommission sektorenübergreifende Versorgungstransparenz. Wie kann das gelingen?

Im Moment ist das Thema der sektorenübergreifenden Versorgungstransparenz eine Blackbox - selbst für die Gremien im G-BA. Während es aus dem Krankenhaus sehr viele Qualitätsinformationen gibt - aus den Qualitätsberichten, aus der gesetzlichen Qualitätssicherung, aus den Mindestmengenbestimmungen und auch aus MD-Prüfungen - fehlen vergleichbare Informationen aus dem niedergelassenen Bereich völlig. Angesichts der Bestrebungen hin zu mehr Ambulantisierung, wenn also künftig ein großer Teil der Versorgung ambulant stattfinden soll, dann brauchen wir eine sektorengleiche Erhebung von Daten, um erkennen zu können, wie es in den verschiedenen Sektoren läuft. 

Und sektorübergreifende Transparenz ist deshalb notwendig, weil wir gerade in einem in Level gegliederten Gesundheitssystem immer mehr unterschiedliche Verläufe haben: Es wird nicht jeder Patient bis zur Genesung in einer High-Level-Einrichtung behandelt. Postoperativ wird er in sein Heimatkrankenhaus verlegt, die Kliniken werden künftig viel stärker kooperieren. In diesen Netzwerken müssen die Partner doch wissen, wie die Behandlungsqualität im Netzwerk läuft. So etwas gibt es in unserer gesetzlichen Qualitätssicherung noch gar nicht. Sowohl die sektorengleiche Schaffung von Ergebnissen als auch die sektorübergreifende Qualitätssicherung sind also sinnvoll und wichtig. 

Wie kann Qualitätssicherung im Rahmen der Ambulantisierung gelingen?

Die Diskussion über Qualität im Rahmen der Ambulantisierung tritt derzeit leider stark in den Hintergrund angesichts der leidenschaftlichen Diskussionen über die Krankenhausreform. Es sollen weit mehr Leistungen ambulant erbracht werden, und das ist auch richtig so. Aber viele Fragen und Zuständigkeiten bleiben bisher ungeklärt. Es hat niemand die Aufgabe, zu schauen, ob ein ambulant operierter Patient auch zeitgerecht nachversorgt worden ist. Werden Patienten ambulant operiert, sind die Ergebnisse gut oder wird danach stationär aufgenommen? Werden Patienten mit sozialer Indikation möglicherweise nicht operiert, weil der MD den Krankenhäusern die sozialen Indikationen herausstreicht? Hier verbergen sich Risiken für die Patientensicherheit. Und haben die Kliniken ihre Prozesse so umgestaltet, dass sie mit Hybrid-DRGs, die ja weniger Einnahmen bedeuten, zurechtkommen? Für die Qualitätstransparenz bei der Ambulantisierung scheint sich keiner verantwortlich zu fühlen. 

Bei Sana sind Sie Leiterin der Stabsstelle Qualitätsnetzwerke. Welche Rolle spielen Qualitätsnetzwerke und -initiativen der Kliniken?

Wir haben bei Sana aus eigenem Antrieb, aber auch vom Innovationsfond gefördert verschiedene Modelle umgesetzt, wie wir ambulant und stationär zusammenführen. Es gibt auch einzelne Bundesländer, in denen es bereits Netzwerke gibt, die aber alle noch im Erprobungsstadium sind. Aber es tut sich was. Im Moment, im Vorgriff auf die Krankenhausreform, hört man immer öfter von Kliniken, die sich untereinander und mit ambulanten Einrichtungen vernetzen. Auch Telemonitoring oder Telemedizin soll mit einbezogen werden als Möglichkeit der Zusammenarbeit und Vernetzung. Es gibt noch viele andere Möglichkeiten, von denen wir noch gar nicht wissen, wie und ob wir sie einsetzen dürfen, die aber in Netzwerken die Versorgung der Patienten verbessern können.

Bei der Zuweisung von Leistungsgruppen soll es möglich sein, dass bestimmte Leistungen in Kooperation erbracht werden - was immer dann Kooperation bedeutet. Das muss sicher noch ausformuliert werden. Man kann nur hoffen, dass dann nicht der Medizinische Dienst die Interpretationshoheit bekommt, dies zu definieren. Dann wird es sehr restriktiv werden, wie zu befürchten ist.

Das DRG-System soll stark modifiziert und durch eine Finanzierung der Vorhaltekosten ergänztwerden. Wird das positive Effekte auf die Behandlungsqualität haben?

Die Änderungen im Finanzierungssystem werden keine Effekte auf die Behandlungsqualität haben. Was wir gerade im Referentenentwurf zum KHVVG lesen, macht mir eher Sorge.

Auf Initiative des BMG - das ist kein Vorschlag der Regierungskommission - ist im Referentenentwurf nun eine Mindestvorhaltezahl pro Leistungsgruppe vorgesehen. Der Bund will damit ein Steuerungsinstrument schaffen über die Anzahl der Eingriffe einer Leistungsgruppe, die eine Klinik oder ein Standort erbringen muss. Das birgt dieselben Gefahren wie das, was wir bisher Mindestmengen genannt haben. Nur waren die Mindestmengen evidenzbasiert und im Wesentlichen hochkomplexen Eingriffe vorbehalten. Die Mindestvorhaltezahlen sind vergleichbar, müssen aber nicht wirklich auf Evidenz beruhen, dass die Qualität sich verbessert, wenn die Fallzahl steigt. Sie sollen für alle Leistungsgruppen entwickelt werden. Das heißt, wenn eine Klinik die Mindestvorhaltezahlen unterschreitet, kann ihr die Leistung entzogen werden. Es ist einerseits wünschenswert, wenn wir eine Konzentration bestimmter Leistung haben wollen. Eine Beschränkung auf ausgewählte Leistungsgruppen oder Einrichtungen ist jedoch nicht vorgesehen. Das bedeutet, dass jeder versuchen wird, die Leistungsgruppe, die er hatte, auch weiter zu erbringen und die Fallzahlen nicht unter diese Grenze fallen zu lassen. Das birgt die Gefahr, dass dort Anreize zur Indikations- und damit Leistungsausweitung entstehen.

Wie steht es eigentlich um die Akzeptanz des DRG-Systems, ist diese gesunken im Laufe der Jahre, ist sie gestiegen?

Die Akzeptanz ist in der Tat in den letzten Jahren gestiegen. Doch es ist immer komplexer und komplizierter geworden, mit diesem System Budgetverhandlungen zu führen. Wenn diese vereinfacht würden, denke ich, würde die Akzeptanz weiter steigen.

Natürlich hört man immer mal wieder auch Kritik an den Vorhaltepauschalen, die die DRGs teilweise ersetzen sollen. Und ich glaube, dass man noch viel ausarbeiten muss, wie das im Detail funktionieren kann. Aber ich kenne auch keine Alternativvorschläge, wie das Entgeltsystem sinnvoll weiterzuentwickeln wäre. Die Rückkehr zu tagesgleichen Pflegesätzen, wo praktisch die Verschwendung honoriert wurde, ist jedenfalls auch keine Lösung.

Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach hat postuliert, das Primat der Medizin vor der Wirtschaft wiederherzustellen. Wird das gelingen?

Ein erster Schritt sind die Strukturvorgaben für Leistungsgruppen. Nun müssen wir versuchen, diese vernünftig zu gestalten. Wir haben das in der 7. Stellungnahme auch beschrieben. Ich denke dabei vor allem an das Vorhalten von Personal. Wir haben Fachkräftemangel. Und selbst, wenn wir unsere Krankenhäuser konzentrieren, wird dieser Mangel nicht beseitigt. Die demografischen Daten sind da eindeutig. Wenn aber diejenigen, die Vorschläge für die Strukturvorgaben über das Modell NRW hinaus entwickeln, etwa die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), mit ihren Vorschlägen zu hoch greifen, dann laufen wir Gefahr, Versorgungsengpässe zu schaffen und die flächendeckende Versorgung zu gefährden. 

Gerade in ländlichen Bereichen wird es Häuser geben, die diese Personalschlüssel nicht immer erfüllen können und sich dann von der Versorgung abmelden müssen. Dann werden möglicherweise Patienten keine Versorgung bekommen. Das dürfen wir nicht zulassen und müssen das im Sinne der Patienten regeln. Es gibt Ansätze, zum Beispiel die Fristen zu verlängern, bis wann diese Voraussetzungen für eine Leistungsgruppe erfüllt sein müssen. Auch sind Ausnahmen vorgesehen in dünn besiedelten Bereichen, wo eine bestimmte Abteilung notwendig ist für die Versorgung der Bevölkerung. Hier braucht es Augenmaß, um das bestmöglich im Sinne guter und flächendeckender Versorgung der Patienten auszugestalten.

Ist denn Wirtschaftlichkeit und Effizienz im medizinischen Betrieb zwangsläufig ein Widerspruch zu medizinischer Qualität?

Nein. Wir sehen ja seit Jahren, seit es das DRG-System gibt und Kliniken das gleiche Entgelt für die gleiche Leistung bekommen, dass es einige schaffen, durchaus mit guten Leistungen schwarze Zahlen und sogar Gewinne zu erwirtschaften, während andere Millionendefizite anhäufen unter den gleichen Rahmenbedingungen. Da muss es Unterschiede geben in der wirtschaftlichen Betriebsführung. Man kann also mit den zur Verfügung stehenden Mitteln klarkommen - unter normalen Bedingungen. Im Moment sind aber alle Kliniken wirtschaftlich in der Krise. Die Situation ist wirklich dramatisch. Viele stehen am Rande zur Insolvenz. Durch die bekannten Rahmenbedingungen können sie nicht erwirtschaften, was an Betriebskosten anfällt. Das ist eine katastrophale Situation. Wir müssen aufpassen, dass nicht notwendige Versorgungsstrukturen für immer verloren gehen. 

Welche Rolle soll der Gemeinsame Bundesausschuss in Sachen Qualitätssicherung künftig spielen? 

im KHVVG gibt es im Moment den Plan, Strukturvorgaben durch den Bund zu formulieren, bei denen der G-BA keinen Einfluss hat. Die Selbstverwaltungsorganisationen, die den G-BA bilden, haben dort aber sehr wohl Einfluss. Aber es gibt noch viele andere Instrumente, die der G-BA weiterentwickeln wird. All diese Instrumente werden gar nicht berührt und auch nicht die Verantwortung der Selbstverwaltung.

Man muss aber auch sagen, dass im G-BA oft Entscheidungen zustande kommen, die immer einen Kompromiss darstellen. Und jetzt muss man eben schauen, wie weit darf man wichtige Entscheidungen auf Basis von Kompromissen treffen und wann sollten diese eher an wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert sein. Da muss sich was tun im G-BA. Im letzten Jahr hat sich da etwas bewegt, indem den Unterausschüssen mehr Entscheidungsfreiheiten zugestanden wurden. Aber auch in den Eckpunktebeschluss zur Weiterentwicklung der datengestützten Qualitätssicherung darf man Hoffnung setzen. 

Was würden Sie sich wünschen für die Qualität in der stationären Versorgung?

Wir müssen die Instrumente stärken und fördern, die darauf zielen, die Patientenautonomie und -beteiligung zu stärken. Und eine fundierte Qualitätstransparenz ist unverzichtbar.

Auch dem Thema Indikationsqualität sollten wir uns stärker widmen. Auch hier müssen Vorgaben entwickelt werden, wie Indikationen zustande kommen und wie sie verifiziert werden sollten. Wir haben das Instrument der Indikationsboards vorgeschlagen, aber auch der Peer Reviews. Wir müssen prospektiv und retrospektiv mit Indikationsqualität umgehen. Dies und Prozessqualität sind die wesentlichen Hebel, für die ich mir mehr Aufmerksamkeit wünschen würde. Hoffnung, dass sie vielleicht auch in die Umsetzung gehen, darf man sich aber für diese Legislaturperiode wohl nicht mehr machen.

Das Interview führte Katrin Rüter

Dr. Heidemarie Haeske-Seeberg Vorsitzende der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung und Leiterin Stabsstelle Qualitätsnetzwerke der Sana Kliniken AG. Die Qualitätsexpertin ist Mitglied der 17-köpfigen „Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“, die vom Bundesgesundheitsministerium ins Leben gerufen wurde, um Empfehlungen für die Krankenhausreform zu erarbeiten.