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Dr. Julian Blanz
In Krankenhäusern werden täglich medizinische Höchstleistungen erbracht. Um diese dauerhaft gewährleisten zu können, sind stabile, effiziente und sichere Strukturen unerlässlich. Das könnten Gründe sein, weshalb sich im Klinikbetrieb klare hierarchische Ordnungen etabliert haben. Doch die zunehmend schwer zu gewinnenden Fachkräfte stellen Hierarchien immer öfter infrage. Der Beitrag beleuchtet am Beispiel ärztlicher Entscheidungsfindung, wo Hierarchien im Krankenhaus notwendig sind – und wo sie an ihre Grenzen stoßen.
Wer Wert auf die eigene Gesundheit legt, hält sich besser vom Krankenhaus fern. Zu diesem Urteil kommen immer mehr Ärzte, die sich nicht mehr in den schwierigen Verhältnissen verausgaben wollen. Berichte und Studien zeichnen ein Bild von unattraktiven Arbeitsbedingungen, die nicht selten dazu führen, dass Ärztinnen und Ärzte Kliniken verlassen, frühzeitig aus der Patientenversorgung ausscheiden oder den Beruf im äußersten Fall komplett aufgeben. Die Süddeutsche Zeitung berichtete zuletzt über einen Freundeskreis aus Ärztinnen und Ärzten, von denen wenige Jahre nach dem Start ins Berufsleben nur noch ein kleiner Teil in der Patientenversorgung tätig ist (Pasquet 2024). Eine Umfrage des Marburger Bundes, nach der 25 % der befragten Ärzte ernsthaft darüber nachdenken, ihre ärztliche Tätigkeit vollständig aufzugeben, bestätigt dieses Bild (Marburger Bund 2022).
Als immer wiederkehrende Störfaktoren nennen die Betroffenen steile Hierarchien und autoritäre Führungsstile. Dieses Störgefühl ist auch in den Krankenhäusern bekannt – und die Lösungen sind benannt. Mit „New Work“-Ansätzen, meist in Form von weniger hierarchisch geprägter Organisationsformen und partizipativer Führungsweisen, soll der Arbeitsalltag erträglicher werden (Deutsches Ärzteblatt 2024).
Die Idee ist ehrenwert – aber aus unserer Sicht nur eine Arbeit an den Symptomen, nicht an den eigentlichen Ursachen. Assistenzärzte beschweren sich im Operationssaal nicht darüber, dass es eine klare Hierarchie gibt. Niemand ist überrascht, wenn im Schockraum Anweisungen deutlich ausfallen, „Bitte“ und „Danke“ vertagt werden. Deswegen gehen wir davon aus, dass es spezielle Entscheidungssituationen sind, die vom Krankenhauspersonal als Zumutung erlebt werden und nicht Hierarchie allgemein das Problem ist. Präziser: Wir verfolgen die These, dass leitende Ärztinnen und Ärzte organisatorische Entscheidungen so treffen, wie sie verinnerlicht haben, medizinische Entscheidungen zu treffen.
Um uns dieser These anzunähern, werden wir zunächst die funktionalen und dysfunktionalen Eigenschaften unterschiedlich gestalteter Hierarchien diskutieren, indem wir typische ärztliche Entscheidungssituationen in Krankenhäusern genauer betrachten. Wir argumentieren weiter, dass es wesentlich ist, zwischen Hierarchie und hierarchischem Führungsstil sowie zwischen medizinischen und organisatorischen Entscheidungen zu differenzieren. Abschließend zeigen wir, welche Faktoren die Persistenz steiler Hierarchien und hierarchischer Führungsstile in Krankenhäusern begünstigen und welche grundlegenden Gedanken bei Initiativen berücksichtigt werden sollten, die in die vorherrschenden Verhältnisse eingreifen.
Hierarchieformen und Führungsstile
In der Diskussion über die vielfach als unbefriedigend und frustrierend empfundenen Arbeitsbedingungen in Krankenhäusern werden die Begriffe Hierarchie und hierarchischer Führungsstil häufig gleichgesetzt. Zudem wird „der Hierarchie“ oft eine Vielzahl unangenehmer Erscheinungen zugeschrieben, die nicht immer klar voneinander abgegrenzt oder differenziert betrachtet werden.
Um im Folgenden präziser herausarbeiten zu können, welche dieser Phänomene tatsächlich mit der Ausgestaltung der Hierarchie zusammenhängen – und wo vielmehr andere Ursachen zugrunde liegen – stützen wir uns auf die theoretischen Ansätze des Organisationssoziologen Niklas Luhmann sowie des Wirtschaftspsychologen Bernard M. Bass.
Niklas Luhmann betrachtet Hierarchie als ein grundlegendes Ordnungsprinzip von Organisationen, das die Entscheidungs- und Kommunikationsprozesse strukturiert. Sie fungiert als eine Entscheidungsprämisse, indem sie festlegt, welche Entscheidungen auf welcher Ebene getroffen werden und wie diese die Handlungsspielräume der anderen Ebenen beeinflussen. Durch diese Festlegungen verhindert die Hierarchie, dass jede Entscheidung immer wieder neu verhandelt werden muss. Und sie erleichtert die gezielte Adressierung passender Ansprechpartner für Fragen oder Probleme. Die dadurch erzeugte Planbarkeit und Konsistenz macht es möglich, Erwartungssicherheit in Organisationen aufzubauen – eine wesentliche Grundlage für Effizienz.
Zuständigkeiten klar zu definieren ist darüber hinaus notwendig, um unterschiedliche Interessen in geordnete Bahnen zu lenken. Und obwohl es vor den eingangs erläuterten, negativen Assoziationen mit der Hierarche paradox klingt: bei den vielen hunderten bis tausenden Entscheidungen, die in Organisationen jeden Tag getroffen werden, reduziert sie durch diese Festlegung das Konfliktpotenzial.
Durch die Formalisierung von Rollen und Zuständigkeiten, etwa über Stellenbeschreibungen oder Berichtswege, schafft die Hierarchie Transparenz und Legitimation, was für die Akzeptanz der getroffenen Entscheidungen von zentraler Bedeutung ist. Auf diese Weise ermöglicht sie nicht nur die Reduktion von Komplexität, sondern ermöglicht überhaupt erst die langfristige Funktionsfähigkeit komplexer Organisationen (Luhmann 2000).
Was unterscheidet flache von steilen Hierarchien?
Steile Hierarchien zeichnen sich durch eine Vielzahl an Hierarchieebenen aus. So wird versucht, klare Weisungsbefugnisse und Entscheidungsstrukturen zu schaffen. Die Autonomie der unteren Ebenen ist häufig gering, da Entscheidungsbefugnisse oft in höheren Ebenen angesiedelt sind. Die Führungsspanne ist schmal, Führungskräfte betreuen also eine geringere Anzahl von Mitarbeitenden direkt, wodurch eine intensivere Kontrolle und Anleitung möglich wird (Heise 2009). Ein Vorteil wird darin gesehen, in kritischen Situationen rasch zu Entscheidungen zu kommen, indem Vorgesetzte aufgrund ihrer formalen Autorität Anweisungen geben können, ohne langwierige Konsensfindungen abzuwarten. Allerdings wird steilen Hierarchien häufig vorgeworfen, unflexibel zu sein und den Informationsfluss zu behindern, da wichtige Informationen nicht effizient von den unteren in die oberen Hierarchieebenen gelangen. Das kann wiederum zu mangelhafter Kommunikation und fehlerhaften Entscheidungsprozessen führen (Kühl 2022). Die geringe Entscheidungsautonomie der unteren Hierarchieebenen führt bei den dort angesiedelten Mitarbeitenden zudem häufig zu dem Empfinden, im Unternehmen kein Mitspracherecht und damit keine Gestaltungsmöglichkeiten zu haben.
In einer flachen Hierarchie findet sich weiterhin eine hierarchische Grundstruktur. Der zentrale Unterschied ist, dass es weniger Hierarchieebenen gibt. Dadurch gibt es weniger ausdifferenzierte Berichtswege und Aufgabenbereiche. Der Effekt ist eine größere Führungsspanne. Eine flache Hierarchie hat also nicht automatisch etwas mit einer anderen Art der Entscheidungsfindung zu tun. Auch in flachen Hierarchien können alle Entscheidungen auf der höchsten Ebene getroffen werden und in steilen Hierarchien kann ausgeprägte Partizipation niedrigerer Hierarchieebenen gepflegt werden. Beobachtet man, dass Entscheidungen nach der Reduktion von Hierarchieebenen häufiger dezentral getroffen werden, ist dies unter Umständen weniger ein Ergebnis der planvollen Gestaltung einer Hierarchie, sondern vielmehr Ausdruck einer Überforderung höherer Managementebenen durch die gewachsene Führungsspanne.
Ein Führungsstil beschreibt nach Bernard M. Bass die spezifischen Verhaltensweisen, die eine Führungskraft anwendet, um ihre Aufgaben zu erfüllen und die Leistung der ihr/ihm zugewiesenen Gruppe zu beeinflussen (Bass 1985). Die Bundesärztekammer nennt als Ziel erfolgreichen Führens in der Medizin, dass Mitarbeitende unter dieser Führung ihr Bestes geben und geben wollen, sodass die Zusammenarbeit mit dem Ziel einer hochwertigen Patientenversorgung gelingt (BÄK 2023).
Wer versucht, sein Ziel durch einen hierarchischen Führungsstil zu erreichen, setzt die ihm zur Verfügung stehenden Weisungsbefugnisse bewusst ein, um Entscheidungen top-down durchzusetzen. Dabei wird über klare Befehlsketten kommuniziert. Mitarbeitende werden stark über Routinen und Prozesse orientiert sowie engmaschig hinsichtlich der Umsetzung festgelegter Standards kontrolliert. Außerdem werden Anreize und Sanktionen zur Motivation oder Abstrafung des beobachteten Verhaltens genutzt (Bass 1985).
Weshalb sich steile Hierarchien für Krankenhäuser anbieten
In Krankenhäusern ist die Entstehung steiler Hierarchien naheliegend. Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten, Weisungsbefugnisse und Zeichnungspflichten müssen auf formaler Ebene eindeutig geregelt sein – zum einen, um funktionierende Entscheidungsprozesse zu gewährleisten, zum anderen, um rechtlichen Anforderungen zu entsprechen.
Denn die Zusammenarbeit im Klinikalltag ist durch erhebliche Unterschiede in der fachlichen Expertise der Beteiligten geprägt. Bereits nach kurzer Zeit übernehmen Berufsanfänger eigenständig die Verantwortung für ganze Stationen oder bewältigen mit dem nötigsten Handwerkszeug ihre ersten Nachtdienste. Dabei sehen sie sich mit Entscheidungen konfrontiert, die potenziell weitreichende Konsequenzen haben können. In diesem Spannungsfeld sichert die klar geregelte Möglichkeit, komplexe Entscheidungen an übergeordnete Instanzen weiterzugeben, die Behandlungsqualität – insbesondere angesichts der teils großen Differenzen im Erfahrungs- und Kompetenzniveau.
Darüber hinaus machen haftungsrechtliche Vorgaben, wie etwa die gesetzlich geforderte Facharztqualifikation für bestimmte Prozeduren, die Schaffung zusätzlicher Hierarchieebenen erforderlich. Diese Ebenen erfüllen jedoch nicht nur juristische Funktionen – sie tragen auch zu einer effektiven Führungsstruktur bei, indem sie die Führungsspanne verkleinern und so einen schnellen Zugang zu entscheidungsbefugten Vorgesetzten ermöglichen. Wäre beispielsweise die Chefärztin oder der Chefarzt einer großen Abteilung mit hundert Mitarbeitenden als nächsthöhere Instanz für sämtliche Entscheidungen zuständig, bestünde ein erhebliches Risiko, dass sie oder er in kritischen Momenten aufgrund paralleler Anforderungen nicht rechtzeitig erreichbar ist.
Eine klare Hierarchie schützt in diesen Situationen insbesondere „schwächere“ Mitarbeitende, indem diese von überfordernden Entscheidungen und der ständigen Aushandlung ihrer Position entlastet werden. Von Assistenzärzten in der Chirurgie wird nicht erwartet, dass sie nachts alleine operieren, und in der Intensivmedizin zieht man selbstverständlich die Oberärztin oder den Oberarzt hinzu, wenn man erwägt, eine Therapie final einzustellen. Jedes Problem kann im Prinzip mit einem Verweis auf die Zuständigkeit einer Abteilung oder der Delegation an die nächsthöhere Instanz bearbeitet werden. Für Mitarbeitende können Hierarchien also als Konfliktregulierungsmechanismen fungieren (Kühl 2015).
Man erkennt: Steile oder ausgeprägte Hierarchien haben nicht nur Nachteile. Wer Hierarchien abbaut, muss damit rechnen, dass sich Machtspiele durch den Wegfall der geregelten Kommunikations- und Entscheidungswege intensivieren (Kühl 2015; Mintzberg 1979). Denn wo formale Strukturen weniger ausdifferenziert sind oder nicht funktionieren, muss in kritischen Situationen erst zeitintensiv ausgehandelt werden, wer entscheiden darf oder muss.
„Tagesordnungspunkt Zwei, Stoppen der Blutung“
Wieso man im Krankenhaus zwischen organisationalen und medizinischen Entscheidungen differenzieren muss.
Wenn Krankenhäuser prinzipiell so gut für steile Hierarchien geeignet scheinen, müsste sich das eigentlich auch im gelebten Alltag positiv bemerkbar machen. Doch die Realität sieht oft anders aus: Unzufriedenheit mit Entscheidungswegen, mangelnder Kommunikation und Frustration über autoritäre Strukturen sind weit verbreitet.
Wie passt das zusammen? Entweder sind steile Hierarchien in der Praxis doch weniger geeignet, als es theoretisch scheint – oder das Problem liegt nicht in der Hierarchie selbst, sondern im Umgang mit ihr. Es stellt sich also weniger die Frage, ob Hierarchien sinnvoll sind, als vielmehr: Werden ihre Stärken sinnvoll genutzt und wird ihren Schwächen angemessen begegnet?
Um zu verstehen, weshalb steile Hierarchien und hierarchische Führungsstile in Krankenhäusern insbesondere in ärztlich geführten Abteilungen weiterhin zu beobachten sind und vermehrt auf Ablehnung stoßen, lohnt sich zunächst ein differenzierter Blick darauf, wie Ärztinnen und Ärzte in welchen Situationen zu Entscheidungen kommen.
Ärzte durchlaufen nach ihrem Studium in Krankenhäusern in der Regel eine lange, stark medizinisch-fachlich geprägte Weiterbildung. Im klinischen Alltag ringen dann hochqualifizierte Fachkräfte entlang der professionsspezifischen Normen und ihrer fachlichen Expertise um die beste Vorgehensweise für ihre Patienten. Abhängig von der Situation können hinsichtlich der Entscheidungsfindung jedoch unterschiedliche Vorgehensweisen beobachtet werden. Drei schematische Situationen könnten hier differenziert werden: die Notfallsituation, der medizinische Routinefall und der besonders komplexe Fall.
In der Notfallsituation geht es darum, unter Zeitdruck Entscheidungskomplexität zu reduzieren, um handlungsfähig zu bleiben. Eine demokratische Aushandlung, wer entscheiden sollte, wäre aufgrund der Notwendigkeit schnellen Handelns kontraproduktiv. Orientierung stiftet häufig eine im Voraus formal festgelegte Hierarchie, die sich an vermeintlicher Expertise, aber auch an Haftungsfragen orientiert. Eine Eskalation entlang dieser Hierarchie kann dann beobachtet werden, wenn beispielsweise Assistenzärzte ihre Oberärzte hinzuziehen oder wenn im Schockraum, je nach angekündigtem Krankheitsbild, eine bestimmte Fachdisziplin die Leitung übernimmt. Die Legimitation der Entscheidungshoheit ist hier also über die für diese Situation vorentschiedene Hierarchie gegeben. Wurde eine Situation nicht eindeutig geregelt oder ergibt sich eine Situation, in der die vorbeschriebene Hierarchie keine Orientierung bietet, kann eine Person in Führung gehen, um diese fehlende Orientierung zu kompensieren oder wiederherzustellen. Die Legitimation dazu fußt bestenfalls auf der höchsten fachlichen Kompetenz, häufig aber auch schlicht auf der mutig ergriffenen Initiative und/oder einer vagen Vorstellung, was das in dieser Situation richtige Handeln sein könnte. Entscheidend ist, ob es der Person gelingt, Gefolgschaft herzustellen. Ist dies der Fall, hat sich durch die Initiative dieser Person eine situative Rangordnung des Moments ausgebildet. Eine Besonderheit der medizinischen Notfallsituation ist zudem, dass aufgrund der empfundenen Dringlichkeit der Situation ein taktloses Vorgehen häufig toleriert wird – ein „Bitte“ oder „Danke“ wird hier nicht zwangsläufig erwartet. Dieser Umstand wird später im Kontext der Managemententscheidung erneut relevant.
In der medizinischen Routinesituation, also bei Entscheidungen, die täglich mehrfach in dieser oder einer ähnlichen Art getroffen werden, finden sich andere Grundlagen für ärztliche Entscheidungen. Unter Berücksichtigung der medizinisch-fachlichen Gegebenheiten orientiert man sich hier häufig stärker an sogenannten Konditionalprogrammen, also wenn-dann-Regeln. Wenn ein Patient am Knie operiert wird, benötigt er nach der Operation eine Thromboseprophylaxe. Für Mitarbeitende wird über diese Programme ebenfalls Komplexität reduziert, da vordefinierte Prozessbeschreibungen formal festlegen, was in der jeweiligen Situation als richtiges oder falsches Handeln angesehen wird.
Viele dieser Programme wurden bereits im Studium erlernt und in den typischen Multiple Choice Klausuren abgefragt. Im Klinikbetrieb wird das korrekte Vorgehen dann in Formalstrukturen, wie beispielsweise den Standard Operating Procedures (SOPs), festgelegt. Häufig sind Festlegungen dieser Art auch nur informal vorhanden. Das bedeutet, dass sich recht stabile Erwartungsstrukturen oder Handlungsmuster etabliert haben, über die jedoch nie offiziell entschieden wurde. So werden für bestimmte Fragestellungen immer dieselben Personen hinzugezogen, weil sie sich einen Expertenstatus erarbeitet haben oder weil man weiß, dass man von dieser Person am schnellsten eine Antwort erhält. Für Organisationen leisten diese vordefinierten Entscheidungswege in Form von Programmen, egal ob formal entschieden oder informal etabliert, ein hohes Maß an Effizienz und Erwartungssicherheit. Letztendlich beschreibt ihre Umsetzung jedoch nichts anderes als die Ausführung einer Hierarchie. An den informal etablierten Programmen stößt man sich nur seltener, da sie zur Kompensation dysfunktionaler Formalstrukturen entstehen und von Mitarbeitenden als Entlastung wahrgenommen werden.
Handelt es sich um besonders komplexe Fälle, medizinisch, sozial oder organisational, kommen noch einmal andere Entscheidungsmechanismen zum Tragen. In diese Kategorie fallen beispielsweise Entscheidungen, die nicht durch vorbeschriebene Konditionalprogramme geregelt werden können, aber auch keine zeitkritischen Notfälle sind. In der Regel sind das hochkomplexe Fälle, bei denen man sich der besten Entscheidung dadurch annähern möchte, dass man die Blickwinkel unterschiedlicher Professionen integriert. Diese Fälle werden dann in extra dafür etablierten interdisziplinären Boards oder Konferenzen besprochen, also beispielsweise in einem Tumorboard, in einem Transplantationsboard oder in einem Ethikkomitee.
Diese sicherlich unvollständige und an manchen Stellen stark vereinfachte Darstellung soll lediglich einen Eindruck davon vermitteln, woran sich Ärzte im Zuge ihrer Entscheidungsfindung orientieren und welche Rolle dabei Hierarchien spielen. Sich dies zu vergegenwärtigen ist insofern relevant, als dass diese Prägung sich auf Entscheidungsfindungsprozesse in anderen, nicht-medizinischen Situationen übertragen kann.
Zusammengefasst kann eine sinnvoll ausgestaltete Hierarchie in den hier beschriebenen, medizinischen Entscheidungssituationen mehrere, für die Organisation und ihre Mitglieder sinnvolle und entlastende Funktionen übernehmen. In der zeitkritischen Notfallsituation kann sie zu schnellen Entscheidungen führen und Mitarbeitenden in unsicheren Momenten Orientierung bieten. In der Routinesituation kann eine Hierarchie vorbeugen, jede noch so kleine Entscheidung in einem größeren Kreis diskutieren zu müssen.
Unterschiede der Entscheidungsfindungsprozesse in Medizin und Management
Wir kommen an dieser Stelle zu unserer These zurück: Leitende Ärztinnen und Ärzte treffen organisatorische Entscheidungen der Klinikleitung so, wie sie verinnerlicht haben, medizinische Entscheidungen zu treffen. Sie haben das Treffen von medizinischen Entscheidungen in der Ausbildung und im Klinikalltag gelernt – die organisatorischen Entscheidungen kommen jetzt dazu. Sie verantworten einen Bereich, in dem sie dann über Routinen sowie Kommunikations- und Entscheidungswege in Form von Patientenpfaden, SOPs oder Hierarchien entscheiden. Sie übernehmen Personalverantwortung und legen Rollen fest, also welche Person oder welche Art von Person welche Aufgaben übernehmen soll. All dies erfolgt in der Annahme, dass so eine funktionsfähige Organisation sichergestellt wird.
Diese Annahme geschieht aber ohne eine grundlegende Unterscheidung zu beachten: Die Gelingensbedingungen für erfolgreiche Abteilungs- oder Unternehmensleitung sind andere, als für medizinische Bereiche. Anders als bei medizinischen Entscheidungen, bei denen man um die für die Patienten beste Vorgehensweise ringt, treten hier vielmehr die Interessen der beteiligten Akteure in den Vordergrund. Statt sich zwischen Therapien oder Vorgehensweise A oder B für Patienten zu entscheiden, geht es also darum, diejenige Lösung zu finden, die für die beteiligten Akteure am nachhaltigsten funktioniert.
Was damit gemeint ist, wird an einem Beispiel klarer: In einer Klinik gibt es einen Konflikt zwischen der ärztlichen Leitung einer Ambulanz und der Leiterin eines Forschungsprojekts derselben Abteilung. Während die ärztliche Leitung der Ambulanz ausreichend Personal benötigt, um flüssige Abläufe in der Ambulanz zu gewährleisten, beansprucht die Forschungsgruppenleiterin eben dieses Personal, um bis zu einer herannahenden Deadline eines Kongresses noch die langjährig erarbeitete Publikation fertigzustellen. Beide Akteure handeln im Interesse der Organisation und haben nachvollziehbare Gründe dafür, ihre Interessen durchsetzen zu wollen. Schließlich werden sie von eben dieser Organisation stetig dazu angehalten, diesbezügliche Zielvorgaben zu erfüllen. Damit verknüpft ist schlussendlich auch ihre Karriere, ihr Einfluss in der Organisation und häufig auch ihr Einkommen. Da sich die Parteien nicht einigen konnten, wurde der Konflikt entlang der Hierarchie eskaliert. Die Klinikleitung muss dann nicht im Sinne eines Patienten entscheiden, sondern die bestmögliche Lösung für alle beteiligten Parteien unter Berücksichtigung der organisationalen Ziele finden.
Der Anspruch an Führungskräfte ist es also vielmehr, die in der Organisation angelegten Zielkonflikte so auszutarieren, dass das bestmögliche Ergebnis für die Beteiligten und die Organisation entsteht – in dem Bewusstsein, dass es meist keine perfekte Lösung geben wird. Entscheidend sind dabei zwei Erkenntnisse:
Erstens: In diesem Prozess der Lösungsfindung spielen völlig andere Macht- und Interessensverhältnisse eine Rolle als bei medizinischen Entscheidungen. Diese gilt es zu analysieren und zu berücksichtigen, denn sie entscheiden maßgeblich darüber, ob die Entscheidungen von den beteiligten Akteuren getragen werden oder sich Widerstände aufbauen.
Zweitens: Dies ist der Punkt, an dem über Hierarchien vordefinierte Entscheidungswege an ihre Grenzen stoßen und ein hierarchisches Anweisen kein kluges und akzeptiertes Vorgehen ist. Die Bereitschaft der Mitarbeitenden, sich in organisatorischen Fragen „von oben herab“ behandeln zu lassen, ist vermutlich ungleich niedriger, als in einer medizinischen Notfallsituation. Denn während die Legitimation, medizinische Entscheidungen zu treffen, in der Hierarchie über Wissen, Erfahrung, Zeitdruck oder zum Teil auch rechtliche Vorgaben gegeben ist, gilt das nicht für Entscheidungen im Management von Abteilungen. Um hier Legitimation zu gewinnen und ein Mitgehen der Mitarbeiter zu sichern, müssen Lösungsansätze gefunden werden, die die Zielkonflikte der beteiligten Akteure minimieren. Zu berücksichtigen sind darüber hinaus die Folgeprobleme, die jede Veränderung nach sich zieht. Mit diesen müssen sich die beteiligten Akteure arrangieren können, damit ein neues Vorgehen nachhaltig etabliert werden kann. Dass dazu das Einbinden mehrerer Blickwinkel als hilfreich erachtet wird, kann man auch unter leitenden Ärzten beobachten. So werden komplexe Fragestellungen der Klinikleitung häufig in einem Leitungsteam aus Chefärzten und leitenden Oberärzten diskutiert. Dabei wird jedoch übersehen, dass sich hier beruflich sehr ähnlich sozialisierte Personen mit einem Thema auseinandersetzen. Darüber hinaus werden diese beratenden Positionen zur Absicherung der eigenen Position gerne mit Kollegen besetzt, die ohnehin ähnliche Auffassungen vertreten oder in einem gewissen Abhängigkeitsverhältnis stehen.
Handreichungen für die Gestaltung von Kommunikations- und Entscheidungsprozessen in Krankenhäusern
Die pauschale Ablehnung lange etablierter Vorgehensweisen wie steiler Hierarchien wird der komplexen Arbeitswelt von Krankenhäusern also nicht gerecht. Sie birgt die Gefahr, attraktiv imponierende Ansätze, beispielsweise mit starkem Fokus auf die dezentrale Entscheidungsfindung, unreflektiert anzuwenden und sich damit schwerwiegendere Folgeprobleme einzuhandeln. Wo zeitkritisch gehandelt werden muss, medizinische Entscheidungen bei stark unterschiedlicher Expertise der Akteure getroffen werden müssen und/oder Entscheidungen schwerwiegende gesundheitliche oder rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen können, helfen Hierarchien, Mitarbeitende zu entlasten und die Effizienz von Abläufen sicherzustellen.
Wer einen schweren Herzinfarkt hat, möchte im Herzkatheterlabor nicht Zeuge eines demokratischen Aushandlungsprozesses zwischen Assistenzarzt und Oberärztin werden, wer nun entscheiden darf, welcher Katheter zu wählen ist. Das bedeutet nicht, dass eine Oberärztin ihren Assistenzarzt nicht bei der Intervention anleiten und ihm gewisse Entscheidungen überlassen darf oder sollte – also Partizipation zulässt. Wer in Notfallsituationen darüber entscheidet, wie vorgegangen wird, sollte jedoch zumindest festgelegt und damit in zeitkritischen Momenten nicht Gegenstand von Verhandlungen sein.
Handelt es sich jedoch um Managementfragen, bei denen man auf die Kooperation anderer Akteure angewiesen ist, müssen die Macht- und Interessensverhältnisse stärker berücksichtigt werden. Hier können partizipativere Vorgehensweisen zu besseren Ergebnissen führen.
Möchte man den Zumutungen des hierarchischen Organisierens begegnen und Anpassungen vornehmen, könnten die folgenden Gedanken hilfreich sein:
Beobachtete Phänomene exakt beschreiben und Perspektiven nachvollziehen (Z4)
Die wenigsten Phänomene sind über ein gesamtes Unternehmen hinweg konsistent. „Die Hierarchie“ sollte nicht für ein gesamtes Unternehmen und mit Bezug auf die Gesamtheit der Kommunikations- und Entscheidungsprozesse diskutiert werden. Assoziieren Mitarbeitende ein problematisches Phänomen mit der Hierarchie oder mit dem hierarchischen Führungsstil einer Person, sollte zunächst die spezifische Situation beschrieben und die zugrundeliegenden Annahmen der Beteiligten nachvollzogen werden. Durch die vielfältigen Verständnisse der Begriffe Hierarchie und des hierarchischen Führungsstils werden ihnen häufig negativ empfundene Phänomene zugeschrieben, die in anderen Umständen begründet liegen. Das Verständnis für die konkrete Situation, die unterschiedlichen Sichtweisen der beteiligten Akteure sowie ihrer zugrundeliegenden Annahmen, bildet darüber hinaus die Grundlage zur Identifikation möglicher Handlungsfelder. Häufig helfen dann bereits kleinere Anpassungen oder Aussprachen. Damit sinkt auch das Risiko, sich durch tiefgreifende Veränderungen schwerwiegende Folgeprobleme einzuhandeln.
Folgeprobleme antizipieren
Jede Organisationsstruktur, sei sie formal entschieden oder informal etabliert, erfüllt eine Funktion. Am Beispiel der Hierarchie wurde deutlich, dass diese für ein Unternehmen funktional, dysfunktional oder beides zugleich sein kann. Wird eine auf den ersten Blick dysfunktionale Struktur weiterhin praktiziert, liegt dies häufig daran, dass sie weitere, funktionale Nebenaspekte mit sich bringt. Diese werden auch latente Funktionen genannt. Ersetzt man die dysfunktionale Struktur, entfallen mit der neuen Herangehensweise häufig auch die latenten Funktionen – was zu unerwünschten Folgeproblemen führen kann. Bei jeder Strukturveränderung sollte also vorgedacht werden: Welche Hauptfunktion und welche latenten Funktionen erfüllt die Organisationsstruktur, die man verändern möchte? Und wenn man diese anpasst, welche Folgeprobleme könnten sich ergeben und wie möchte man diesen begegnen?
Sollen Hierarchieebenen abgebaut werden, muss also vorgedacht werden, welche neuen Strukturen die Lücke der dann fehlenden Kommunikations- und Entscheidungswege füllen. Sollen andere Regelungsmechanismen formal verankert werden oder ist ein ständiger mikropolitischer Aushandlungsprozess gewünscht? Ist letzteres der Fall: Wer sollte in diesem Aushandlungsprozess mit welchen Gestaltungsinstrumenten ausgestattet werden, damit der Prozess produktiv enden kann? Passen die bisherigen Verantwortlichkeiten zu den zukünftigen Entscheidungswegen?
Sensibilität für die situative Wahl des Führungsstils herstellen
Hierarchien sind in Organisationen unvermeidbar. Schafft man sie formal ab, etablieren sie sich informal durch die Hintertür der Mikropolitik. Es gilt daher, einen angemessenen Umgang mit ihnen zu finden. Die formale Ausgestaltung der Kommunikations- und Entscheidungswege bildet in Krankenhäusern dabei nur eine Grundstruktur. Hier kommt der eingangs beschriebene Begriff des Führungsstils wieder ins Spiel. Strukturell verankerte Weisungsbefugnisse können, müssen aber nicht in Anspruch genommen werden und befreien leitende Ärzte nicht davon, ein Gespür dafür zu entwickeln, wann hierarchisches Anweisen von den Beteiligten als angemessen und entlastend und wann es als bevormundend empfunden wird.
Ist letzteres der Fall, müssen leitende Ärzte die Kompetenz besitzen, Entscheidungsprozesse über andere Wege zum Erfolg zu führen. Hier können stärker diskursiv orientierte Herangehensweisen wie der des lateralen Führens, also des Führens ohne das Nutzen formaler Weisungsbefugnisse Anwendung finden. Laterales Führen eröffnet einen Gestaltungsraum, der nicht auf Anweisungen basiert, sondern auf der Fähigkeit, mikropolitisches Gespür einzusetzen, um Kooperation gezielt zu fördern und Veränderungen auch dort voranzutreiben, wo sich das Vorgehen nicht anordnen lässt – oder bewusst nicht angeordnet werden soll. Dabei kommt es wesentlich auf das Verständnis der informalen organisationalen Dynamiken an: Welche Interessen verfolgen die beteiligten Akteure? Welche Deutungsmuster und Auffassungen prägen ihr Handeln? Und wie lassen sich Machtverhältnisse und Vertrauensbeziehungen konstruktiv nutzen, um Einfluss auszuüben, ohne formale Autorität in Anspruch zu nehmen?
Literatur
BÄK. 2023. „BÄK-Curriculum Ärztliche Führung“. Bundesärztekammer. https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/BAEK/Themen/Aus-Fort-Weiterbildung/Fortbildung/BAEK-Curricula/BAEK-Curriculum_AErztliche_Fuehrung.pdf.
Bass, Bernard M. 1985. Leadership and performance beyond expectations. New York/ London: Free Press; Collier Macmillan.
Deutsches Ärzteblatt. 2024. „New-Work-Ansätze für bessere Arbeitsbedingungen im Krankenhaus“, November. https://www.aerzteblatt.de/news/new-work-ansaetze-fuer-bessere-arbeitsbedingungen-im-krankenhaus-b80d9462-c966-47cf-8635-22b78611e9c9.
Heise, Wolfgang. 2009. Das kleine 1x1 der Organisationslehre. Raleigh: lulu.
Kühl, Stefan. 2015. Wenn die Affen den Zoo regieren: die Tücken der flachen Hierarchien. 6. Aktualisierte Auflage. Campus digitale Bibliothek. Frankfurt New York: Campus Verlag.
Kühl, Stefan. 2022. „Hierarchie: Lieber nicht alle abschaffen“. VERSUS – Magazin für kritische Organisationspraxis. https://versus-online-magazine.com/de/kolumne/stefan-kuehl/hierarchie/.
Luhmann, Niklas. 2000. Organisation und Entscheidung. Opladen: Westdt. Verl.
Marburger Bund. 2022. „MB-Monitor 2022“. https://www.marburger-bund.de/sites/default/files/files/2022-08/3%20-%20MB-Monitor%202022_Zusammenfassung_Ergebnisse_0.pdf.
Mintzberg, Henry. 1979. The structuring of organizations: a synthesis ft he research. His Theory of management policy series. Englewood Cliffs, N.J: Prentice-Hall.
Pasquet, Vivian. 2024. „Wie ein krankes System Ärzte verschleißt“. Süddeutsche Zeitung Magazin. https://sz-magazin.sueddeutsche.de/leben-und-gesellschaft/medizin-gesundheitssystem-aerztemangel-burn-out-94531?reduced=true.
Anschrift des Verfassers
Dr. med. Julian Blanz, Senior Consultant, Metaplan, Gesellschaft für Planung und Organisation mbH, Goethestraße 16, 25451 Quickborn