Krankenhausgipfel 2024: Bundesgesundheitsminister mit Zugeständnissen an die Länder

Karl Lauterbach (SPD) will auf die Länder und Krankenhäuser zugehen: Im Rahmen des Krankenhausgipfels 2024 am 9. September in Berlin versprach der Bundesgesundheitsminister Zugeständnisse in Sachen Krankenhausreform. Die Länder und Krankenhäuser hatten deutliche Änderungen am Entwurf des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) gefordert. Im Streit um die Reform wolle er die Anliegen insbesondere der Länder „sehr intensiv“ berücksichtigen. „Für uns ist es wichtig, den Vermittlungsausschuss zu vermeiden“, so Lauterbach.

So machte Lauterbach konkrete Vorschläge, um den kalten Strukturwandel zu verhindern und die Patientenversorgung in der Phase der Transformation zu stabilisieren. Der Bundesgesundheitsminister versprach zusätzliche Sicherstellungszuschläge für die Intensivmedizin, für Geburtshilfe und Pädiatrie, für die Schlaganfallversorgung, die Traumatologie und die Notfallversorgung. Er versprach, die Landesbasisfallwerte 2024 rückwirkend um mehrere Milliarden Euro anzupassen. Zugeständnisse versprach der Minister auch bei der Einordnung von Fachkliniken und Kinderkliniken.

Lauterbach erklärte, dafür zu sorgen, dass der ländliche Raum weiter gut versorgt werde. Dafür würden nicht nur die Sicherstellungszuschläge erhöht, auch Leistungsgruppen könnten modifiziert werden. Geplant sei zudem, Qualitätskriterien dauerhaft für Kliniken auszusetzen, die für die Sicherstellung notwendig seien, „auch wenn die Qualität nicht optimal ist“. Reichten die Maßnahmen nicht, werde man weiter nachsteuern.

Auch kündigte der Minister Anpassungen im Gesetzentwurf für die Fachkliniken an, die bisher verpflichtet werden sollen, bisher dort nicht vorhandene Leistungsgruppen vorzuhalten. Für bestimmte Spezialkliniken kündigte Lauterbach eine mögliche Anwendung des Selbstkostendeckungsprinzips an. Er versprach zudem „noch im Herbst“ einen Entwurf für ein Entbürokratisierungsgesetz.

Die Forderungen der Länder

Die Länder hatten am 5. Juli im Bundesrat eine umfassende Stellungnahme - einstimmig - mit konkreten Vorschlägen zur Anpassung des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) beschlossen und Lauterbach vorgelegt. Die Vorschläge waren zum Zeitpunkt des Krankenhausgipfels noch unbeantwortet geblieben (siehe hierzu aktuell).

In ihrer Stellungnahme fordern die Länder eine Zustimmungspflicht des Bundesrates in Bezug auf das KHVVG. Gefordert wird zudem eine grundsätzliche Überarbeitung der vorgesehenen Vergütungssystematik, eine echte, fallzahlenunabhängige Vorhaltevergütung sowie eine Überbrückungsfinanzierung bis zum Greifen der Reform. Gleichzeitig machen sich die Länder für eine praxisnahe und auskömmlich finanzierte Regelung für die sektorenübergreifenden Versorger stark. Auch fehle eine praxisgerechte Definition der Fachkliniken und eine Überarbeitung der im KHVVG vorgesehenen Leistungsgruppenregelungen für die Fachkliniken.

Die Vorsitzende der Gesundheitsministerkonferenz (GMK), Kerstin von der Decken, betonte Anfang Juli: „Die Krankenhausreform darf nicht durch ein inhaltlich unzureichendes, handwerklich schlecht gemachtes, überstürztes und verfassungswidriges Gesetz geregelt werden.“

Am 18. Oktober will der Bundestag in 2. und 3. Lesung über das Gesetz final beschließen und es dann an den Bundesrat leiten. Nach Lesart des Bundesgesundheitsministeriums ist das KHVVG ein nichtzustimmungspflichtiges Gesetz, was auch unter Verfassungsrechtlern nicht unumstritten ist. Unabhängig davon kann der Bundesrat in seiner Sitzung am 22. November dieses Gesetz ablehnen und in den Vermittlungsausschuss überweisen, wenn es keine aus Sicht der Länder akzeptablen Kompromissangebote des Bundes gibt. Wird das KHVVG im Bundesrat mit Zwei-Drittel-Mehrheit abgelehnt, kann das Ländervotum dann nicht vom Bundestag mit einfacher Mehrheit überstimmt werden. Das Gesetz wäre gescheitert.

Gelingt ein Kompromiss mit den Ländern, warten Ende März des kommenden Jahres im Nachgang zum KHVVG zustimmungspflichtige Rechtsverordnungen zu Mindestzahlen, Transformationsfonds und Leistungsgruppen, über die sich Bund und Länder einigen müssen.

Drohende Wartelisten-Medizin

„Soweit darf es nicht kommen, dass die Krankenhausreform scheitert. Wir brauchen eine Reform, die kurzfristig den kalten Strukturwandel beendet und dafür sorgt, dass wir starke, leistungsfähige Krankenhausstandorte und Krankenhausverbünde erhalten, die stationär, aber auch ambulant die Versorgung flächendeckend auch in den ländlichen Räumen vorhalten“ forderte auch Gerald Gaß im Rahmen seiner Begrüßungsrede. Wir brauchen eine tragfähige Lösung mit inhaltlichen Kompromissen zwischen Bund und Ländern“, so der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) weiter.  Gaß warnte vor einer „Wartelisten-Medizin“ in den Krankenhäusern, die drohe, wenn die Reform keine echte Verbesserung für die Kliniken bringe.

Fallzahlunabhängige Vorhaltefinanzierung gefordert

Die für die Vorhaltefinanzierung vorgesehenen Fallzahlkorridore, die für Höhe des Kostenausgleichs relevant sind, würden die Krankenhäuser dazu zwingen, sich betriebswirtschaftlich am strategischen Optimum zu orientieren, prophezeite Gaß. Denn durch die Vorhaltepauschale würde mehr Leistung bestraft - es sei denn, die Kliniken erreichen eine Leistungssteigerung von mehr als 20 %. Im Zweifel würden die Kliniken dann weniger Patienten behandeln. „Die Fallzahlkorridore werden den ökonomischen Druck auf die Ärzte erhöhen“, so der DKG-Vorstandsvorsitzende. Karl Lauterbach sieht den Korridor bei der Vorhaltepauschalen positiv: „Würden 20 % weniger Eingriffe gemacht, wäre das ein Segen“, sagte Lauterbach.

Gaß forderte, die Krankenhausplanung von der Finanzierung zu trennen und eine wirklich fallzahlunabhängige Vorhaltefinanzierung zu etablieren. Lauterbach halte an seinem Konzept der Vorhaltefinanzierung fest, um damit die Planung der Länder beschränken zu können. „Wir brauchen eine Krankenhausplanung, die die Versorgung sicherstellt“, so Gaß. Das nordrhein-westfälische Modell sei dafür geeignet: „Alle darüberhinausgehenden vom Bund geplanten Verschärfungen und Ergänzungen sollten zurückgestellt und gemeinsam in einer zweiten Phase der Reform ab dem Jahr 2027 diskutiert werden.“

„Keine Entökonomisierung durch die Krankenhausreform“

Der Parlamentarische Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, Edgar Franke, wischte en passant das Mantra Lauterbachs von der Entökonomisierung vom Tisch, die der Minister stets als Hauptziel der Reform beschworen hatte. „Eine Entökonomisierung wird mit der Reform nicht erreicht“, sagte Franke. „Gerade im Krankenhaussektor müssen wir weiterhin ökonomisch handeln“. Den Kliniken werde mit der Reform und der Einführung einer Vorhaltefinanzierung aber der Druck genommen, „in die Menge gehen zu müssen, um zu überleben“. Gaß forderte auf dem Krankenhausgipfel „eine Krankenhausreform, die eine echte Entbürokratisierung und Deregulierung bringt.“ Zudem bräuchten die Kliniken einen Transformationsfonds, der die über Jahre und Jahrzehnte hinweg vernachlässigte Modernisierung und Strukturentwicklung endlich möglich mache. Vor allem aber brauche es einen Kulturwandel in der Krankenhauspolitik: „Wir müssen wegkommen von der Misstrauenskultur, die über viele Jahre hinweg das Miteinander auch in der Selbstverwaltung geprägt hat. Die Beschäftigten in den Krankenhäusern, aber auch die Geschäftsführungen haben verdient, dass man Ihnen vertraut, dass sie im Interesse einer guten Patientenversorgung handeln und bestrebt sind, dafür individuelle Lösungen an ihrem Standort zu finden.“

Lauterbachs Sommerreise

Im Sommer hatte Karl Lauterbach verschiedene Kliniken besucht. Mit schönen Fotos dieser Besuche illustriert hatte der Minister über „X“ die Segnungen der Krankenhausreform gepriesen und den Häusern eine rosige Zukunft vorausgesagt. In seiner Begrüßungsrede ordnete der DKG-Chef die Besuche des Ministers - frei nach Heinrich Heine – als „Sommermärchen“ ein.

Im brandenburgischen Bad Belzig etwa besuchte der Minister das Ernst von Bergmann Klinikum, ein Krankenhaus mit 173 Betten, dass sich in den letzten Jahren in seinen Fachabteilungen für Innere Medizin vielfach spezialisiert hat, zum Beispiel in den Bereichen Kardiologie, Gastroenterologie, Diabetologie.

Lauterbach versprach dem Grundversorger eine sichere Zukunft: „Das kleine ländliche Krankenhaus macht hervorragende Arbeit. Die meisten Ärzte und Pflegekräfte hier warten auf die Reform. Man will raus aus dem Hamsterrad. Die Reform nimmt den Druck raus“, schreibt Lauterbach auf seinem Social Media Account. „Es gibt keine fallzahl- und leistungsgruppenunabhängige Vorhaltefinanzierung“ kommentiert Gaß: „Die Krankenhäuser der Grundversorgung sind massiv bedroht. Vor allem die, die nicht auf der Liste der 120 Standorte mit Sicherstellungszuschlag stehen. Gerade durch die Vorhaltefinanzierung, die fallabhängig und an die einzelne Leistungsgruppe der Krankenhäuser geknüpft ist.“

Wenn eine Grundversorgungsklinik wie in Bad Belzig seine Spezialangebote nicht mehr erbringen könne, weil das nach den neuen Strukturvorgaben erforderliche Personal fehle und die Mindestvorhaltezahlen nicht erbracht würden, brächen die Erlöse von einem Tag auf den anderen zu 100 % weg, erklärt Gaß: „Kleine Häuser würden nicht überleben können ohne eine vollständige Herauslösung aus den Strukturvorgaben oder mithilfe einer komplett anderen Vorhaltefinanzierung, die für eine ausreichende Kostenerstattung allein für die klassischen Grundversorgungsleistungen sorgt.“

Auch den Besuch des Ministers bei der Hamburger Fachklinik Alsterdorf, einem Akutbehandlungszentrum für Menschen mit Behinderungen, nimmt Gaß auseinander. Zusammen mit Selfies des Ministers mit strahlenden Mitarbeiterinnen ist auf dem „X“-Account Lauterbachs zu lesen: „Die Spezialisierung dieses Hauses ist beispielhaft für unsere Krankenhausreform. Für diese Spezialklinik brauchen wir eine kostendeckende Finanzierung im Krankenhausgesetz.“

Das Hamburger Abendblatt zitiert Lauterbach in einem Bericht zum gleichen Besuch: „Künftig erhalten Kliniken, die ihre Expertise in einem bestimmten Gebiet nachgewiesen haben, 60 % ihrer Kosten fallunabhängig.“

„Eine Existenzgarantie und 60 % fallunabhängige Kostenerstattung für Fachkliniken. Zu schön um wahr zu sein“, kommentiert Gaß: „Gerade die Fachkliniken sind durch die Reform von Karl Lauterbach in ihrer Existenz äußerst bedroht.“ Das betreffe die Vorgaben zu den verschiedenen Spezialleistungsgruppen, die jeweils nur dann diesen Standorten zu gewiesen werden dürfen, wenn gleichzeitig auch medizinische Angebote zusätzlich aufgebaut werden. Dies betreffe vor allem die Leistungsgruppen der Allgemeinchirurgie und der Inneren Medizin, aber auch der Intensivmedizin und der Notfallversorgung. Die Fachkliniken werden diese zusätzlichen Leistungen zu ihrer bisherigen Spezialisierung niemals erbringen können, etwa weil sie keine Chance hätten, das dafür notwendige Fachpersonal zu rekrutieren und die Mindestvorhaltezahlen zu erfüllen.

„Wenn diese Regeln im Gesetz nicht zurückgenommen werden, werden viele Fachkliniken aufgeben und ihre Spezialversorgungsangebote an größere, allgemein versorgende Krankenhäuser verlagern müssen“, prophezeit Gaß.

Auch die Universitätsmedizin Mainz bekam Besuch vom Minister.  Auf „X“ schreibt Lauterbach dazu: „Die Uniklinik Mainz begrüßt die Reform, weil mehr Spezialisierung und weniger ökonomischer Druck die Folge sein werden. Guter Termin.“

Die Universitätsmedizin Mainz stehe seit vielen Jahren tief in den roten Zahlen und stehe mit 738 Mio. € beim Land Rheinland-Pfalz in der Kreide, bei einem Jahresdefizit in dreistelliger Millionenhöhe, zitiert Gaß aus der Allgemeinen Zeitung Mainz. Bis zum Jahr 2030 will die Uniklinik eine schwarze Null erreichen – vor allem soll das durch einen massiven Personalabbau erreicht werden.

„Harte Konsolidierung durch Personalabbau. Das ist für eine Universitätsklinik als Maximalversorger und potenzieller Standort, der aufgrund der Konzentrationsprozesse im Zuge der Krankenhausreform mit mehr Patienten rechnen muss, durchaus bemerkenswert“, so Gaß: „Das sollte die Patienten in der Region aufhorchen lassen. Die größte Klinik im Land sieht sich gezwungen trotz Krankenhausreform und erwarteter zusätzlicher Patientenströme massiv Personal abzubauen.“

Als „reine PR“ ordnete Ates Gürpinar (Die Linke) in der politischen Diskussionsrunde des Krankenhausgipfels 90 % der lauterbachschen Tweets ein. Die Linke befürworte die Einführung der Vorhaltepauschale, die Pläne Lauterbachs machten aus der Vorhaltepauschale nur eine Art „nachgelagerte DRG“. Gürpinar sieht die Kliniken in einem kalten Strukturwandel, den auch versorgungsrelevante Standorte nicht überleben werden.

Tino Sorge, Gesundheitspolitischer Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, forderte Öffnungsklauseln für die Länder. Dafür sei endlich eine Bedarfsanalyse notwendig. Sorge zeigte sich pessimistisch: Die Reform werde im Vermittlungsausschuss landen, die Reform werde scheitern, wenn Lauterbach die Forderungen der Länder weitgehend ignoriere. Sorge kritisierte mit scharfen Worten die Informationspolitik der Bundesgesundheitsministers gegenüber den Parlamentariern im Gesundheitsausschuss: „Unterlagen gehen den Mitgliedern des Gesundheitsausschusses erst am Morgen der Sitzung zu. Das ist keine Art, mit dem Parlament umzugehen.“

Im Rahmen einer Diskussionsrunde zum Thema „sektorenübergreifende Versorgung“ vor dem Hintergrund der großen Klinikreform, monierte Sandra Postel, Präsidentin der Pflegekammer NRW, dass die Pflege – anders als in NRW - auf Bundesebene beim großen Klinikreformprojekt nicht gehört und einbezogen wurde.

Für Ingo Morell, Präsident der DKG und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, warnte vor neuen Konkurrenzsituationen zwischen ambulant und stationär tätigen Ärzten. Statt Wettbewerb brauche es „mehr Verzahnung, vor allem im ländlichen Raum.“

Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV, ist ebenfalls skeptisch: „Ich sehe nicht wirklich eine systemübergreifende Ambulantisierung“.

Aus der Perspektive eines der bevölkerungsärmsten ostdeutschen Bundesländer warnte Brandenburgs Gesundheitsministerin Ursula Nonnemacher (Bündnis 90/ Die Grünen), dass überhaupt noch Versorgung in den ländlichen Regionen stattfinden müsse. In Brandenburg gebe es noch 54 Kliniken. „Wir brauchen die Standorte, um die Versorgung sicherzustellen.“ Ein Verzicht auf einzelne Kliniken sei nicht möglich. „Es drängt die Zeit.“ Die wirtschaftliche Lage der Häuser sei prekär. Allerdings räumte die Gesundheitsministerin auch ein, dass die Bereitschaft für Kooperationen durch die Notlage befördert werde. So seien beispielsweise am Klinikum Spremberg nach der Planinsolvenz 20 ambulante Sitze angesiedelt worden.

KBV-Chef Gassen mahnte mehr Ehrlichkeit bei der gesamten Debatte an. Zunächst müssten die Rahmenbedingungen bei der sektorenübergreifenden Versorgung und bei der Ambulantisierung definiert werden, Kompetenzüberschreitungen, Haftungsfragen und Budgetverantwortung gelte es zu klären.

Enttäuscht zeigte sich Nonnemacher vom Bundesgesundheitsminister. Lauterbach habe den Grouper als Voraussetzung für eine Auswirkungsanalyse nicht rechtzeitig geliefert. Die Länder könnten nicht „die Katze im Sack kaufen“, sie müssten wenigstens in die Lage versetzt werden, die Krankenhausreform vor der Verabschiedung durchrechnen können.

„Wir setzen auf die politische Vernunft aller Beteiligten, dieses Gesetz an den notwendigen Punkten anzupassen und noch in dieser Legislaturperiode auf dem Weg zu bringen“ sagte Gerald Gaß abschließend. Die 1,2 Millionen Beschäftigten in den Krankenhäusern, aber auch die 84 Millionen Bürgerinnen und Bürger erwarteten gute politische Entscheidungen für diesen zentralen Bereich der sozialen Daseinsvorsorge: „Sie vertrauen auf die Handlungsfähigkeit des Staates.“

Katrin Rüter/Tanja Kotlorz