Im Gespräch mit Karin Maag, unparteiisches Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)

Das IQTiG feiert sein zehnjähriges Bestehen, der Gemeinsame Bundesausschuss hat schon 20 Jahre hinter sich. Ist die Gegenwart eine gute Zeit für Qualitätssicherung?

Es ist eine herausfordernde Zeit. Aber ich bin nach wie vor überzeugt: Es ist eine gute Zeit für die Qualitätssicherung. Wir brauchen die Qualitätssicherung, damit das Gesundheitssystem leistungsfähig bleibt. Wir haben einen unfassbaren Grad an Komplexität im Gesundheitswesen erreicht. Deshalb ist es umso wichtiger, dass die Qualitätssicherung funktioniert. Wir machen die Qualitätssicherung ja nicht aus Selbstzweck, sondern für die Sicherheit von Patientinnen und Patienten.

Mehr Qualität in der Versorgung war das Credo des ehemaligen Bundesgesundheitsministers Karl Lauterbach. Dabei wurden Kompetenzen eher Richtung Bund verlagert. Welche Auswirkungen hat das auf die Qualitätssicherung?

Das SBG V beauftragt den G-BA damit, viele Details der Qualitätssicherung zu definieren. An dieser generellen Zuordnung durch den Gesetzgeber ist nichts verrutscht. Was mich unglücklich stimmt, ist die Diskussion, die jetzt teilweise von den Ländern kommt, und bei der Qualitätssicherung gegen Versorgungssicherheit als Gegensatz gesehen wird. Das ist doch aber kein Widerspruch, das sind zwei Seiten der gleichen Medaille. Ich gehe davon aus, dass auch ein kleines Krankenhaus generell gute Qualität liefert. Das haben wir unter dem Aspekt Qualitätssicherheit nie bestritten – im Gegenteil: Wir wissen, dass es so ist, wir bekommen ja die Berichte aus den Häusern. Aber es gibt besondere komplexe Operationen und Prozeduren, wo Routine, also die Anzahl von Eingriffen oder stationären Leistungen, eben doch eine Rolle spielt. Die Diskussion um Versorgungssicherheit entzündet sich im Wesentlichen an den Mindestmengen für planbare Leistungen, zum Beispiel in der Neonatologie. Für die Qualitätssicherung sind Mindestmengen wichtig, sie bilden den Zusammenhang von Routine und Ergebnis ab. Für bestimmte anspruchsvolle, aber planbare Leistungen im Krankenhaus - und wir reden jetzt von 13 Leistungen aus einem Katalog von Millionen von Operationen und Prozeduren – wissen wir aufgrund wissenschaftlicher Belege, dass bessere Ergebnisse erzielt werden, wenn die Operation häufiger gemacht wird.

Einige Bundesländer werfen dem Bund als auch dem G-BA vor, in die Planungshoheit der Länder einzugreifen, etwa durch die Definition von Mindestmengen. Was entgegnen Sie der Kritik?

Beim Festsetzen von Mindestmengen stützen wir uns auf wissenschaftliche Erkenntnisse und wir gehen überlegt vor. Natürlich prüfen wir auch die Auswirkungen, dabei wird der G-BA durch das IQTIG unterstützt. Wir fragen uns: Was passiert, wenn wir eine neue Mindestmenge in einer bestimmten Höhe festlegen? Wie viele Kliniken werden ausgeschlossen? Unser Fokus ist dabei nicht die Planung von Krankenhäusern. Wir definieren auch keine Regionalstrukturen oder machen Wirtschaftsförderung. Wir befassen uns mit Qualität. Wo eine Klinik steht, wo entsprechende Eingriffe ausgeführt werden, ist ausschließlich Sache der Länder. Und – ich springe zurück zu den Mindestmengen - können sie immer Ausnahmegenehmigungen im Einvernehmen mit den Kassen erteilen.

Den Kritikern rufe ich zu: Wir müssen weg von diesem Gegensatz Versorgungssicherheit und Qualität, wir dürfen diese beiden Parameter nicht gegeneinander ausspielen. Aber: Wo ein Krankenhaus steht, und sei es in der ländlichsten Provinz, muss es auch in hoher Qualität arbeiten. Das ist für mich ein ganz zentraler Punkt.

In den vergangenen Jahren wurden vom Bundesgesundheitsministerium Gesetze auf den Weg gebracht, die sich mit Dingen befassen, die in G-BA-Richtlinien geregelt sind. Macht der Bund dem G-BA seine Aufgaben streitig? Konterkariert der Bund die G-BA-Arbeit?

Insbesondere im Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) ist das der Fall. Und das ärgert mich. Hier werden neue Schnittstellen geschaffen, die vom Gesetzgeber offenbar nicht gesehen wurden. Auch da geht es um das Stichwort Qualität. Aber ich will hier eben nicht den Gegensatz zur Versorgungssicherheit konstruieren. Bei der Qualitätssicherung des G-BA geht es immer um die konkrete Behandlungssituation, um einzelne Verfahren. Wir machen beispielsweise Vorgaben, wie viele Pflegekräfte bei Bauchaortenaneurysma-Operationen auf der Intensivstation gebraucht werden – und zwar evidenzbasiert, orientiert an wissenschaftlichen Erkenntnissen. Dazu wird die Studienlage überprüft Auf dieser Basis entstehen Vorgaben, wie schnell beispielsweise eine Femurfraktur behandelt werden muss. Das hat aber nichts damit zu tun, wie künftig die Krankenhäuser geplant werden sollen. Um die Planung von Krankenhäusern geht es bei den Leistungsgruppen, die durch die Reform mit Qualitätskriterien kombiniert wurden. Dadurch wird definiert, welche Krankenhäuser welche Leistungen anbieten dürfen. Schwierig wird es aber an den Stellen, wenn Planungsvorgaben und Qualitätsvorgaben des G-BA nicht harmonisieren: Künftig gibt es beispielsweise eine Leistungsgruppe allgemeine Chirurgie. Wir machen innerhalb des Bündels „Chirurgie“ Vorgaben für die Femurfraktur. Was passiert jetzt, wenn die Vorgabe Femurfraktur eine Pflegekraft mehr vorsieht, als das Leistungsbündel Chirurgie für die gesamte Chirurgie des Krankenhauses? Muss der G-BA jetzt seine Richtlinie aufheben? Ich sage: nein! Denn das sind zwei völlig verschiedene Dinge.

Das Bundessozialgericht hat im Klageverfahren zur Richtlinie zur Personalausstattung in stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik (PPP-RL) überdies entschieden, dass der G-BA selbstverständlich die Aufgabe hat, seine Richtlinien zu pflegen und auf dem aktuellen Evidenzlevel zu halten, was wir auch tun.

Was erhoffen Sie sich von der neuen Ministerin Nina Warken?

Ich kenne und schätze Nina Warken aus unserer gemeinsamen Zeit als Abgeordnete im Deutschen Bundestag. Wir kommen beide aus Baden-Württemberg, wir waren beide Bundestagsabgeordnete und in derselben Landesgruppe. 

Bei ihrem Vorgänger Karl Lauterbach ging die Zielrichtung schon eher in Richtung Staatsmedizin. Das heißt: Das Ministerium macht die Vorgaben – wie auch beim Thema „Leistungsgruppen“. Aber man soll doch bitte die Stärken der einzelnen Partner im Gesundheitswesen nutzen. Der G-BA kann evidenzbasiert Leistungen festlegen, die das System der gesetzlichen Krankenversicherung dann auch bezahlt. Dafür werden wir durch zwei wissenschaftliche Institute, das IQTIG und das IQWiG, unterstützt. Und: Im G-BA sitzen die unterschiedlichen Protagonisten aus der Versorgung am Tisch. Wenn es Meinungsverschiedenheiten gibt, haben wir einen Lösungsmechanismus: Der GBA entscheidet im Plenum mehrheitlich.

Ich hoffe und bin zuversichtlich, dass Nina Warken mehr auf Dialog mit den Selbstverwaltungspartnern setzt. Ich hoffe auch sehr, dass dann die Kompetenz der Selbstverwaltung wieder mehr geschätzt wird. In den letzten Jahren hatte ich das Gefühl, dass dies nicht mehr der Fall war. Diese Geringschätzung hat mich sehr geärgert.

Es geht im G-BA fast ausschließlich um Qualität der Krankenhausversorgung. Wo bleibt die Qualitätssicherung im ambulanten Bereich?

Es gibt sie! Auch bei der Vertragsärzteschaft, den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten ist Qualitätssicherung relevant und wird von uns auch adressiert. Ich erinnere zum Beispiel an die Zweitmeinungsrichtlinie oder die sektorübergreifenden Verfahren im Rahmen der datengestützten Qualitätssicherung. Aber es ist natürlich ein Unterschied, ob wir für tausende Niedergelassene bundeseinheitliche Richtlinien erarbeiten oder für 1 300 Krankenhäuser. In Deutschland gibt es allein 36 000 niedergelassene Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Wenn wir dort Qualitätssicherung machen, brauchen wir nicht nur eine Richtline, wir brauchen auch eine Struktur und Menschen, die prüfen und Sanktionen aussprechen, wenn es nicht funktioniert. Diese Aufgabe ist herausfordernd, entbindet uns jedoch nicht von einer Qualitätssicherung in diesem Bereich.

Stehen Aufwand und Nutzen der Qualitätssicherungsverfahren immer in einem ausgewogenen Verhältnis? Wie wird dieses Verhältnis validiert?

Aufwand und Nutzen der konkreten Qualitätssicherungsstrategien müssen in einem richtigen Verhältnis stehen. Die Angemessenheit wird immer überprüft, , das gehört zur gesetzlich übertragenen Aufgabe dazu. Aber: Zum Teil ist die Klage einer gewissen Unverhältnismäßigkeit berechtigt, gerade wenn ich an die datengestützte Qualitätssicherung denke. Aber wir arbeiten hier sehr intensiv daran, sie effektiver und aufwandsärmer zu machen.

Wenn wir uns zum Beispiel anschauen, wie viele Daten im Bundesqualitätsbericht des IQTIG veröffentlicht und zuvor erhoben wurden, das ist schon bemerkenswert. Da ist die Frage nach Aufwand und Nutzen schon berechtigt.

Wir wollen in der datengestützten Qualitätssicherung öfter Routinedaten verwenden, die von Krankenhäusern nicht zusätzlich erhoben werden müssen. Wir schauen auch, ob das, was dokumentiert werden soll, wirklich relevant ist. Gefragt wird hier: Sind die Qualitätsindikatoren auf dem wissenschaftlichen Stand? Wenn die Antwort nein lautet, müssen sie überarbeitet werden. Wir hinterfragen zudem, was wirklich erhoben werden muss und was verzichtbar ist oder keinen Sinn mehr macht. Ich bin überzeugt, dass es ein bestimmtes Maß an Dokumentation weiterhin geben wird. Das gehört sozusagen zur Arbeitsbeschreibung der Gesundheitsberufe. Wir wollen ja auch mehr Transparenz im Gesundheitswesen schaffen. Aber die Balance zwischen Aufwand und Nutzen muss stimmen.

Die Krankenhäuser – und nicht nur die – klagen über immer mehr Bürokratie. Zurecht?

Wenn ich höre, mehrere Stunden des medizinischen oder pflegerischen Alltags werden für Bürokratie gebraucht, dann ist das eindeutig zu viel. Aber der G-BA ist nicht für alles verantwortlich, was an Bürokratie im Krankenhaus stattfindet. Da sind auch andere Institutionen beteiligt.

Was sind Ihre Hoffnungen oder Befürchtungen im Hinblick auf die anstehende Notfallreform?

Der G-BA hatte eine entsprechende Richtlinie für das Ersteinschätzungsverfahren der stationären Notfallversorgung beschlossen. Diese hatte Bundesgesundheitsministerium als Rechtsaufsicht beanstandet, der Gemeinsame Bundesausschuss bewege sich nicht mehr im Rahmen seiner Rechtsetzungskompetenzen. Der G-BA hatte gegen die Beanstandung des BMG juristische Schritte eingelegt. Das Verfahren ruht aber, da der Gesetzgeber eine Notfallreform angekündigt hatte. Die ist durch das vorzeitige Ende der Legislatur nicht gekommen.

Die neue Bundesregierung hat im Koalitionsvertrag die Reform der Notfallversorgung ebenfalls als dringliches Vorhaben adressiert. Eine gute Notfallreform würde ein Viertel der stationären Behandlungstage ersparen, heißt es in einem Gutachtendes Sachverständigenrates für Gesundheit. Vor dem Hintergrund der Ressourcenknappheit und des großen Finanzierungsbedarfs in unserem Gesundheitssystem muss die Politik diese Reform jetzt vorantreiben.

Was erhoffen Sie sich für die nahe Zukunft?

Vordringlich muss jetzt die Finanzierung des Gesundheitssystems angegangen werden. Das wird sicher Gegenstand der Haushaltsberatungen sein und betrifft die Kranken- wie Pflegeversicherung. Ich hoffe, dass man dann auch eine echte Strukturreform angeht. Das KHVVG ist in der Zielrichtung gut. In Deutschland haben wir zu viele Krankenhäuser, eine an der Bettenzahlen orientierte Krankenhausplanung wird in Zukunft nicht mehr funktionieren. Deutschland muss die Digitalisierung voranbringen, wir sind mir der Digitalisierungsgesetzgebung, der letzten Jahre auf einem guten Weg. Jetzt brauchen wir dringend eine Notfallreform, um die Patientenversorgung besser zu steuern. Eine Steuerung brauchen wir auch in der ambulanten Versorgung, etwa in Richtung einer hausarztzentrierten Versorgung.

Ein dringender Wunsch von mir wäre auch, dass wir uns als Gesellschaft mehr in Richtung Prävention bewegen. Das bisherige Prinzip, Krankheiten nur zu erkennen und dann zu behandeln, ist nicht mehr zukunftsfähig. Wir haben da viel Nachholbedarf, auch im Vergleich zu anderen europäischen Ländern. Das Stichwort ist Primärprävention, sie ist darauf ausgerichtet, Krankheiten gar nicht erst entstehen zu lassen. Aber das ist kein isoliertes Thema für die Gesundheitspolitik. Das sind viele Akteure gefordert.

Das Interview führte Katrin Rüter, Chefredakteurin das Krankenhaus