Deutschland verfügt über ein hoch entwickeltes, leistungsstarkes Gesundheitssystem. Das beitragsfinanzierte Leistungspaket ist so umfangreich wie in kaum einem anderen Land und steht allen Patienten offen. Auch die OECD bewertet den Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen in Deutschland als überdurchschnittlich gut. Diese Gesundheitsversorgung gibt es selbstverständlich nicht zum Nulltarif. Jährlich wenden die Deutschen rund 380 Mrd. € für ihre Gesundheitsversorgung auf. Dies entspricht einem Anteil am Bruttoinlandsprodukt von rund 11,2 %. Deutschland liegt mit diesem Wert deutlich über dem OECD-Durchschnitt. Die Bürgerinnen und Bürger erwarten daher völlig zu Recht, dass ihnen insbesondere in gesundheitlichen Notsituationen zu jeder Tages- oder Nachtzeit schnell geholfen wird und sie bestmöglich versorgt werden. Dies gilt für ambulante Behandlungen ebenso wie für stationäre Therapien. Als Beitragszahler erwarten sie aber auch, dass ihre Versichertengelder nicht durch ineffiziente Doppelstrukturen oder ähnliche Fehlentwicklungen verschwendet werden.
Ein ehrlicher Blick in die Versorgungsrealität zeichnet aber bei der ambulanten Notfallversorgung ein anderes Bild. Patienten, die nicht wissen, an wen sie sich in medizinischen Notfallsituationen wenden sollen, gehören ebenso zum Versorgungsalltag wie die verschlossenen Türen des ärztlichen Notdienstes, lange Wartezeiten auf Facharzttermine und die häufig überfüllten Notaufnahmen der Krankenhäuser. Hinzu kommen die bekannten Schnittstellenprobleme zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, Rehabilitation und Pflege. Sie sind für die Patienten ein großes Ärgernis und zumeist nicht nachvollziehbar.
Äußerst unbefriedigend ist die Situation auch für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenhäuser. Erhebliche Probleme ergeben sich für sie insbesondere aus der in den vergangenen Jahren spürbar gestiegenen Zahl von Patienten in den Notaufnahmen. Denn immer mehr Patienten, die die besonderen Vorhaltungen der Notaufnahmen eigentlich gar nicht benötigen, sehen sich mangels zeitnah verfügbarer Behandlungstermine in den Arztpraxen offenbar gezwungen, diese während und außerhalb der Sprechstundenzeiten aufzusuchen. Von den jährlich 20 Millionen ambulanten Notfällen werden 11 Millionen in den Ambulanzen der Krankenhäuser behandelt. Für die Ärzte und Pflegekräfte in den Notaufnahmen bedeuten die zahlreichen Bagatellfälle, dass ihnen kaum noch ausreichend Zeit für die Versorgung der „echten“ Notfälle bleibt. Gerade die ambulante Notfallversorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten ist in den Ländern sehr heterogen geregelt und nicht selten lückenhaft.
Im Januar 2020 hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) einen Referentenentwurf zur Reform der ambulanten Notfallversorgung vorgelegt. Der auf den Vorschlägen des Sachverständigenrates für Gesundheit basierende Entwurf zielt darauf ab, die Patientensteuerung durch eine verbesserte telefonische Beratung und eine Zusammenführung der Leitstellen zu verbessern. So soll erreicht werden, dass zukünftig möglichst viele Notallpatienten, bei denen dies aus medizinischen Gründen ausreichend ist, zu den üblichen Sprechstundenzeiten nicht mehr die Notaufnahmen der Krankenhäuser aufsuchen, sondern in den Praxen der niedergelassenen Ärzte behandelt werden. Diese vom BMG angestrebte Verbesserung der Patientensteuerung ist versorgungspolitisch vollkommen richtig und wird auch von den Krankenhäusern uneingeschränkt begrüßt.
Positiv zu bewerten ist auch die im Referentenentwurf angelegte Verortung und Verdichtung der ambulanten Notfallversorgung an die Standorte der Krankenhäuser. Denn vor allem außerhalb der Sprechzeiten der niedergelassenen Ärzte findet die ambulante Notfallversorgung schon heute überwiegend in den Krankenhäusern statt. Die medizinische Infrastruktur zur Diagnostik und Therapie ambulanter Notfälle steht zur Verfügung und muss nicht an anderer Stelle zusätzlich geschaffen werden. Die mit den INZ auf den Weg gebrachte Zusammenführung der ambulanten und stationären Notfallversorgung vollzieht insofern nur nach, was vielerorts schon heute gängige Praxis und Versorgungsalltag ist.
Umso bedauerlicher ist es, dass der Entwurf des Ministeriums die in vielen Regionen bereits erfolgreich existierenden Modelle der integrierten Notfallversorgung vollständig ignoriert. Statt diese zu fördern und auszuweiten, sieht das Ministerium vor, die Notaufnahmen der Krankenhäuser grundsätzlich in INZ unter der Leitung der Kassenärztlichen Vereinigungen zu überführen. Der Gemeinsame Bundesausschuss wird beauftragt, auch hier die konkreten Strukturvorgaben gültig für alle INZs zu regeln. Wir dürfen uns auf detailverliebte Standrads für dieses Gebilde freuen. So wird ohne Not ein neuer Versorgungssektor etablieret. Die daraus resultierenden neuen Schnittstellen sind sowohl aus notfallmedizinischer Sicht als auch aus ökonomischer Perspektive nicht sinnvoll.
Geradezu absurd ist der Vorschlag, die Notfallambulanzen der Krankenhäuser (beispielsweise auch die der Charite in Berlin) unter die Leitung der Kassenärztlichen Vereinigungen zu stellen. Auch der geplante Vergütungsabschlag um 50 %, den die Kliniken akzeptieren sollen, die außerhalb dieses Systems einen ambulanten Notfall behandeln, ignoriert die Tatsache, dass der Patient mit blutender Kopfplatzwunde nicht unbehandelt weiter verwiesen werden kann.
In ihrer Stellungnahme zum Referentenentwurf des BMG führt die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) umfassend aus, welche weiteren konkreten Probleme mit der vom BMG geplanten Umsetzung der Notfallreform resultieren würden. An dieser Stelle wird daher auf eine erneute Darstellung der einzelnen, auch verfassungsrechtlichen Kritikpunkte verzichtet. Die Stellungnahme der DKG steht unter https://www.dkgev.de/dkg/politik/stellungnahmen/ zum Abruf bereit.
Das Konzept der DKG für die Reform der ambulanten Notfallversorgung (siehe Abbildung) greift die Pläne des BMG und die Vorschläge des Sachverständigenrates auf, setzt aber im Gegensatz zu diesen auf regionale Vielfalt, Verantwortlichkeit vor Ort und den Fortbestand funktionierender Strukturen.
Wie oben ausgeführt, unterstützen die Krankenhäuser zudem alle Maßnahmen, die auf eine verbesserte Patientensteuerung abzielen. Auch die DKG befürwortet deshalb die Zusammenführung der Rettungsleitstellen (112) und der vertragsärztlichen Leitstellen (116 117) unter dem Dach einer gemeinsamen Notfallleitstelle (GNL). Die Notfallleitstellen müssen in der Lage sein, die Patienten soweit wie möglich in die Kassenärztlichen Versorgungsstrukturen einzusteuern. Das bedeutet, dass entsprechende Zuweisungen von Patienten verlässlich möglich sind und diese nicht wie heute vielfach frustriert die Notfallambulanzen der Krankenhäuser aufsuchen.
Damit die Patienten die Gemeinsame Notfallleitstelle als Steuerungsinstrument annehmen, müssen positive Anreize gesetzt werden. Die direkte Terminvergabe über die GNL für eine bestimmte Arztpraxis oder auch für die Behandlung im INZ würde die Bereitschaft der Patienten deutlich erhöhen die Steuerung durch die Leitstelle zu akzeptieren.
Die GNL sind auch im DKG-Konzept die zentralen Lotsen der Patienten. Die Krankenhäuser verbinden damit die Erwartung, dass die GNL die Notaufnahmen der Krankenhäuser, insbesondere zu den üblichen Sprechstundenzeiten, spürbar von Bagatellfällen entlasten. Gestützt wird diese Erwartung von einer jüngst vom Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) veröffentlichten Studie, die zum Ergebnis hat, dass das medizinische Ersteinschätzungsverfahren (SmED) fast 75 % aller Anrufenden in die ärztliche Beratung und nur 25 % in eine Notaufnahme vermittelt.
Während der üblichen Sprechstundenzeiten sollte die ambulante Notfallversorgung auch in Zukunft - soweit wie möglich - in den Strukturen der vertragsärztlichen Versorgung stattfinden. Die ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus bleibt während der Sprechstundenzeiten somit auf diejenigen Notfall-Patienten beschränkt, die aufgrund ihres voraussichtlichen medizinischen Versorgungsbedarfs die besonderen Vorhaltungen der Krankenhaus-Notaufnahmen benötigen.
Hinzu kommen während der Sprechstundenzeiten jene Patienten, die die GNL zur Abklärung des Behandlungsbedarfs in die Notaufnahme eines Krankenhauses schicken, und Patienten, die die Notaufnahme „auf eigene Faust“ aufsuchen. Stellt sich bei diesen Patienten heraus, dass sie die besonderen Vorhaltungen der Notaufnahmen nicht benötigen, müssen sie von den Krankenhäusern (nach einer ggf. erforderlichen Erstbehandlung) zeitnah in die vertragsärztliche Versorgung überwiesen werden können. Um dies zu gewährleisten, müssen die KVen verpflichtet werden, den Krankenhäusern im Vorfeld geeignete Praxen mit freien Behandlungskapazitäten zu benennen.
Vor diesem Hintergrund erachtet die DKG eine grundsätzliche Neuordnung der ambulanten vertragsärztlichen Notfallversorgung zu den regulären Sprechstundenzeiten als nicht erforderlich. Die Kassenärztlichen Strukturen müssen in der Lage sein, diese Aufgabe zu leisten.
Auch außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten sollten sich die Patienten in Notfallsituationen standardmäßig zunächst an die GNL wenden. Sofern die GNL keinen unmittelbaren Behandlungsbedarf feststellen, müssen die GNL den Patienten zeitnahe Behandlungsangebote und –termine in der vertragsärztlichen Versorgung während der üblichen Sprechstundenzeiten vermitteln können.
Patienten, die außerhalb der Sprechstundenzeiten aufgrund ihres voraussichtlichen medizinischen Versorgungsbedarfes nicht als ambulante Notfälle in den vertragsärztlichen ambulanten Strukturen (kassenärztlicher Notdienst, Hausbesuche und Telemedizin) behandelt werden können, werden von den GNL zukünftig direkt an die INZ verwiesen und dort behandelt.
Wie im Referentenentwurf des BMG und in den Vorschlägen des SVR kommt den INZ auch im Konzept der DKG eine zentrale Rolle zu. Der Vorschlag der DKG lautet: Jedes Krankenhaus mit mindestens anerkannter Basisnotfallstufe gemäß GBA Vorgaben wird als INZ anerkannt. Dies ermöglichst eine flächendeckende Versorgung und entspricht damit den Erwartungen der Patientinnen und Patienten.
Das bereits existierende stationäre Notfallstufensystem des G-BA regelt, unter welchen Voraussetzungen ein Krankenhaus an der stationären Notfallversorgung teilnehmen darf. Selbst an die niedrigste Notfallstufe, die sogenannte Basisnotfallversorgung, stellt der G-BA hohe Anforderungen.
Angesichts dieser hohen Anforderungen sieht das DKG-Konzept vor, dass alle Krankenhäuser, die mindestens der stationären Basisnotfallstufe zugeordnet sind, zugleich auch INZ sind. INZ sind insofern Krankenhäuser, in denen die ambulante und stationäre Notfallversorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten zusammengeführt ist. Angesichts dieser bestehenden Strukturen gemäß GBA Konzept ist es auch völlig abwegig, wie vom BMG vorgeschlagen, für die INZ’s weitere GBA Vorgaben zu entwickeln.
Integrierte Notfallzentren sind alle Krankenhäuser, die mindestens die Basisnotfallstufe zur stationären Notfallversorgung gemäß der GBA Vorgaben erfüllen oder von der zuständigen Landesbehörde für die stationäre Notfallversorgung zugelassen sind. Insbesondere folgende Kriterien müssen erfüllt sein:
Die INZ integrieren die in einigen Ländern existierenden „Bereitschaftsdienstzentralen“, „Portalpraxen“, „Notfallpraxen“ der Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen örtlicher Kooperationsvereinbarungen. Personal und Infrastruktur werden in die INZ Struktur zusammengeführt und dort eingesetzt.
Wie die stationäre Notfallversorgung ist auch die ambulante Notfallversorgung für die qualitativ hochwertige medizinische Versorgung der Bevölkerung von zentraler Bedeutung. Sofern die bereits definierten Krankenhausstandorte der stationären Notfallbehandlung zur flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung im medizinischen Notfall nicht ausreichend sind, müssen die Länder weitere Krankenhausstandorte als INZ ausweisen (Öffnungsklausel).
In einigen Bundesländern hat die Kassenärztliche Vereinigung ambulante Notfallbehandlungsstrukturen außerhalb der Sprechstundenzeiten aufgebaut, auch um die niedergelassenen Mediziner von den regelmäßigen Bereitschaftsdiensten zu entlasten. Nicht selten sind die Portalpraxen oder Bereitschaftsdienstpraxen in oder an Krankenhäusern angesiedelt. Diese Strukturen sollten in das neue INZ System integriert werden, so dass die vorhandenen Ressourcen effizient gebündelt werden. An Krankenhausstandorten, die nicht über solche Kooperationen verfügen oder an denen diese nicht realisiert werden können, übernehmen die Krankenhäuser diese Aufgabe in alleiniger Verantwortung. Die Krankenhäuser stehen, wie bereits in der Vergangenheit, zu partnerschaftlichen Kooperationen mit den Vertragsärzten bereit. Die Zusammenarbeit zwischen den Portalpraxen und den Notaufnahmen der Krankenhäuser bedarf daher keiner weiteren gesetzlichen Vorgaben.
Der ergänzte Bewertungsausschuss wird zur Entwicklung einer neuen Gebührenordnung für die Leistungen an den INZ verpflichtet. Die Vergütung muss auskömmlich sein und insbesondere die spezifischen Vorhaltekosten berücksichtigen. Die Krankenhäuser rechnen die erbrachten ambulanten Notfallleistungen direkt mit den Krankenkassen ab.
Krankenhäuser, die kein INZ-Standort sind, können ambulante Notfallleistungen auf der gesetzlichen Grundlage der freien Arztwahl im medizinischen Notfall nach § 76 Absatz 1 S. 2 SGB V erbringen und, wie bisher, über den EBM abrechnen. Ihnen steht dann aber nicht die Vorhaltefinanzierung der INZ zur Verfügung. Völlig inakzeptabel ist dagegen die Begrenzung auf 50 % der üblichen Vergütung.
Den Plänen des BMG und den Vorschlägen des SVR zur Umsetzung einer ambulanten Notfallreform ist die Sorge anzumerken, dass die Krankenhäuser die INZ zur medizinisch nicht indizierten Aufnahme von Notfallpatienten in die stationäre Versorgung missbrauchen könnten. Diese Sorge ist unberechtigt und entbehrt jedweder Evidenz. Internationale Vergleiche, die diese Sorge schüren, ignorieren die Besonderheiten der unterschiedlichen Versorgungssysteme, die bei der Definition und statistischen Erfassung von Notfällen beginnen und bei näherer Betrachtung noch weit über diese hinausgehen. Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass die Indikation zur Aufnahme von Notfallpatienten in die stationäre Versorgung schon heute gesetzlich eindeutig und sachgerecht im Verantwortungsbereich des Krankenhauses geregelt ist. Der Medizinische Dienst prüft diese engmaschig und sanktioniert gegebenenfalls.
Hinzu kommt, dass die GNL dazu beitragen werden, dass in Zukunft deutlich weniger Patienten die Notaufnahmen der Krankenhäuser und die INZ aufsuchen werden als dies heute der Fall ist. Die Wirksamkeit der Patientensteuerung durch die GNL könnte zudem nach einer ersten Umsetzungsphase evaluiert werden.
Das BMG hat mit seinem im Januar veröffentlichten Referentenentwurf einen ersten Aufschlag zur Reform der ambulanten Notfallversorgung vorgelegt. Eine Reform ist auch aus Sicht der Krankenhäuser erforderlich. Auf die volle Zustimmung der Krankenhäuser treffen insbesondere die Pläne des BMG zur verbesserten Patientensteuerung durch Gemeinsame Notfallleitstellen. Die konkrete Umsetzung der Neuorganisation der ambulanten Notfallversorgung geht im Referentenentwurf jedoch in die völlig falsche Richtung.
Das Konzept der DKG greift zentrale Ansätze des BMG-Entwurfs und des Sachverständigenrates auf und entwickelt diese weiter. Die Umsetzung der DKG-Vorschläge würde die ambulante Notfallversorgung der Patienten spürbar verbessern. Da das Konzept die Versorgungsrealität in den Regionen berücksichtigt und die vielerorts bereits gut funktionierenden Modelle integriert, könnte es zudem umgesetzt werden, ohne einen vollständigen Neustart der gesamten Versorgungslandschaft erforderlich zu machen.
Dr. Gerald Gaß, Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Wegelystraße 3, 10623 Berlin