Die Corona-Pandemie sei die „größte Herausforderung unserer Zeit“, sagte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum anlässlich einer Pressekonferenz der Deutschen Krankenhausgesellschaft Anfang Juli. Auch das Gesundheitswesen in Deutschland, insbesondere die Kliniken, sehen sich mit Anforderungen, Problemen und Ungewissheiten konfrontiert, die noch zu Beginn des Jahres nahezu unvorstellbar waren. Doch sind es vor allem die Krankenhäuser in Deutschland, die bei der Bewältigung der Krise eine zentrale Rolle spielen.
Nach Beschluss einer Krisen-Gipfelrunde im Kanzleramt wurde am 13. März 2020 die Regelversorgung in den Kliniken abgebrochen. Erst am 23. März wurde der „Rettungsschirm“ in Aussicht gestellt: Zehn Tage, in denen die Krankenhäuser und Ihre Mitarbeiter im Interesse der Patienten auf die Behandlung von COVID-19-Patienten fokussierten – ohne Sicherheit über die finanziellen Folgen.
Der Rettungsschirm kam, bürokratische Regularien für die Kliniken wurden ausgesetzt. „Die Krankenhäuser sind verantwortungsvoll mit diesem Vertrauen umgegangen. Wir erwarten, dass wir auf dieses Vertrauen auch weiterhin bauen können“, sagte DKG-Präsident Gerald Gaß. Er stellte Anfang Juli ein Positionspapier vor, das die Deutsche Krankenhausgesellschaft trägerübergreifend zu den wesentlichen Lehren aus der Pandemie für gute Krankenhauspolitik verabschiedet hat. „Wir haben nach diesen Monaten mit enormen Herausforderungen ein Resümee gezogen“, erklärte Gaß. Die DKG habe kurzfristigen Handlungsbedarf definiert und zugleich auch Lehren für die langfristigen Strukturdebatten gezogen: „Damit verbinden wir auch die Erwartung einer sachlichen Evaluation des wohl schwierigsten Jahres für das Gesundheitswesen in Deutschland“, so der DKG-Präsident.
Die Krankenhäuser und ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter hätten in den vergangenen Monaten den Kern der systemsichernden Infrastruktur für Deutschland gebildet. „Rund 30 000 COVID-19-Patienten wurden in den Kliniken stationär behandelt und fast die Hälfte davon intensivmedizinisch versorgt. Auch haben die Kliniken viele Patienten in den Ambulanzen betreut. Durch die Ausweitung der Intensivkapazitäten und Isoliereinheiten, Verschiebung planbarer Leistungen und OPs um 30 bis 50 %, Qualifizierung und Personalrekrutierung innerhalb der Häuser und Mitwirkung bei Diagnose und Testung haben die Krankenhäuser und ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter maßgeblich dazu beigetragen, dass Deutschland bis dato so gut durch die Krise gekommen ist“, erklärte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum.
Diese Erkenntnisse müssen nunmehr auch Ausgangspunkt für kurz- und langfristige Reformbemühungen sein. „Die Krise ist nicht vorbei. Deshalb wird auch die schnelle Rückkehr in den Regelbetrieb nicht vollständig möglich sein. Wir haben weiterhin reduzierte Behandlungskapazitäten. Im Intensivbereich sind Freihaltequoten einzuhalten. Wegen der Infektionsprävention ist die Unterbringung in Mehrbettzimmern nur begrenzt möglich. Und viele weitere epidemiebedingte Beeinträchtigungen haben Einfluss auf die tägliche Arbeit. Deshalb brauchen wir Schutzschirmkomponenten über den 30. September 2020 hinaus. Corona-bedingt werden die Kosten für die Regelversorgung deutlich höher sein. Deshalb ist ein Pandemiezuschlag für diesen Mehraufwand notwendig. Auch werden weiterhin Freihaltepauschalen erforderlich bleiben“, forderte Gaß.
Zudem fordert die DKG, dass das 3 Mrd. € umfassende „Zukunftsprogramm Krankenhäuser“ zügig umgesetzt wird. Die zusätzlichen Investitionsmittel müssten zeitnah ausgezahlt werden und dürften weder an bürokratischen Antragsverfahren noch am Widerstand der Krankenkassen scheitern. Ungeachtet des Sonderprogramms sei die Investitionsmisere dringend nachhaltig und dauerhaft zu lösen. Die im Zukunftsprogramm vorgesehenen 3 Mrd. € seien ein erster Schritt, um die Investitionslage in den Kliniken zu verbessern. Die Krankenhäuser bräuchten jährlich rund 7 Mrd. € Investitionsvolumen zuzüglich des Investitionsmittelbedarfes der Hochschulmedizin und der steigenden IT-Bedarfe.
Der besonderen Lage durch die Corona-Pandemie müsse auch im Bereich des Personals Rechnung getragen werden. Die Aussetzung der Pflegepersonaluntergrenzen war ein wichtiger Schritt. „Die Politik muss die Überregulierung stoppen und den Arbeitgebern wieder Vertrauen schenken. Das von der DKG mit dem Deutschen Pflegerat und Ver.di erarbeitete Pflegepersonalbedarfsbemessungsinstrument (PPR 2.0) müsse endlich gesetzlich verankert werden. „Hier warten wir noch immer auf die Antwort, die der Gesundheitsminister in der „Konzertierten Aktion“ zugesagt hat. Der Wertschätzung für unsere Beschäftigten in der Krise müssen jetzt Taten folgen“, fordert Gaß.
Auch aktuelle Studien von Krankenkassen belegen den höchst verantwortlichen Umgang der Krankenhäuser in der Krise. Weniger dringliche Behandlungen wurden konsequent reduziert, gleichzeitig die unbedingt notwendige Versorgung aufrechterhalten. „2020 kann kein Referenzjahr für die Zukunft sein“, sagt DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum: „Die Leistungsrückgänge dürfen nicht dazu führen, dass Krankenhäuser im nächsten Jahr beim Nachholen der Leistungen durch Abschläge bei der Vergütung bestraft werden. Hier sind gesetzliche Anpassungen rechtzeitig für 2021 erforderlich.“
In ihrem Positionspapier skizziert die DKG konkrete Verbesserungsmöglichkeiten, um bei einer fortgesetzten oder zukünftigen Pandemie besser gewappnet zu sein. „Wichtig ist, dass von Anfang an umfassende Tests in Krankenhäusern möglich sind. Hier ist rückblickend festzustellen, dass die Finanzierung zu lange unsicher war“, so Baum. Zur Vorsorge auf den Katastrophenfall müssten in allen Bundesländern zentrale Lagerbestände für erforderliche Schutzausrüstung aufgebaut werden.
Die Erkenntnisse der vergangenen Monate müssten auch in die Strukturdebatten einfließen. „Die Deutsche Krankenhausgesellschaft steht zu ihrem Wort, die bedarfsgerechte Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung verantwortlich mitzugestalten. Der Abbau von nachweisbar nicht bedarfsnotwendigen Kapazitäten, Standortzusammenführungen und im konkreten Einzelfall auch Standortschließungen sind ebenso Teil dieser Strukturentwicklungen wie der Erhalt, die Stärkung und die sektorenübergreifende Weiterentwicklung von Standorten in Regionen mit Versorgungsdefiziten. Wir müssen die richtige Balance bei den Zielen Qualität, Wirtschaftlichkeit und Versorgungsicherheit finden. Der Aspekt der Versorgungssicherheit ist nach dieser Pandemie sicher neu zu gewichten. Die dezentralen, nach Versorgungsaufgaben gestuften Krankenhausstrukturen haben sich in der Krise als flexibel und leistungsfähig erwiesen. Darauf wollen wir aufbauen. Unser Leitbild sind regionale, sektorenübergreifende Versorgungsnetzwerke mit den Krankenhäusern als Fixpunkte auch für die ambulante Notfallversorgung. Zudem hat sich die föderale Verantwortung als Vorteil auch im Bereich der Gesundheitsversorgung erwiesen und sollte dem Zentralismus vorgezogen werden. Wir benötigen eine bedarfsgerechte Personalausstattung, eine nachhaltige Investitionsfinanzierung, die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme und das Ausschöpfen der Potenziale der Digitalisierung“, erklärt DKG-Präsident Gaß.
Die COVID-19-Pandemie ist ein historisch bislang einmaliges Ereignis. Mit ihrem besonderen Engagement haben die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenhäuser maßgeblich dazu beigetragen, dass das deutsche Gesundheitswesen die Pandemie im internationalen Vergleich bis heute gut bewältigt hat. Dennoch ist unbestritten, dass auch Deutschland auf eine Krise dieses Ausmaßes nicht vollumfänglich vorbereitet war (und sein konnte). Die Pandemie hat das Gesundheitswesen daher vor große Herausforderungen gestellt.
Die Krankenhäuser und ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bildeten in den vergangenen Monaten den Kern der systemsichernden Infrastruktur für das ganze Land. Rund 30.000 COVID-19-Erkrankte wurden von den Krankenhäusern stationär aufgenommen. Fast die Hälfte von ihnen bedurfte einer intensivmedizinischen Behandlung. Die Patientinnen und Patienten erhielten in den Krankenhäusern eine medizinische Versorgung auf höchstem Qualitätsniveau. Das Potenzial der Krankenhäuser zur Bewältigung eines hohen intensivmedizinischen Versorgungsbedarfes bestimmte und bestimmt maßgeblich die Erfordernisse des wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Lockdowns zur Bekämpfung der Pandemie. Mit beispiellosem Engagement haben sich alle Krankenhäuser auf diese Lage eingestellt und leisten im Zusammenspiel mit der Politik und dem öffentlichen Gesundheitsdienst einen ganz wesentlichen Beitrag dafür, dass die konkreten Auswirkungen der Pandemie in Deutschland gegenüber den meisten Staaten weniger gravierend verlaufen.
Vor diesem Hintergrund lassen sich bislang die folgenden Lehren aus der Corona-Krise ziehen:
Die Krise ist noch nicht vorbei. Aufgrund der zusätzlichen Hygieneanforderungen an die Krankenhäuser zum Infektionsschutz vor dem Corona-Virus können die Krankenhäuser ihren Regelbetrieb auch weiterhin nicht in dem Umfang wie vor der Corona-Pandemie wieder vollumfänglich aufnehmen. Ein Beispiel dafür ist die Umwandlung von Zwei-Bett-Zimmern in Ein-Bett-Zimmer. Die Umwandlung vermindert das Infektionsrisiko deutlich, reduziert zugleich aber auch die Behandlungskapazitäten entsprechend. Verschiedenste Regelungen sind zudem für die Aufnahme von nicht infizierten Patientinnen und Patienten zu berücksichtigen. So können etwa anamnestische Angaben (Symptome, Kontakte, Risikogruppe) eine Isolierung erforderlich machen. Auch bei neu auftretenden Symptomen während des Aufenthaltes ist es zwingend notwendig, die Patientinnen und Patienten zu isolieren, bis getestet wurde, ob es ein „Covid-19-Fall“ ist oder nicht.
Der staatliche Rettungsschirm zur Abfederung der finanziellen Belastungen der Krankenhäuser hat sich – bezogen auf den stationären Bereich – in der Gesamtbetrachtung für die meisten Kliniken bewährt. Insbesondere für die Kliniken der Maximalversorgung und weitere Kliniken, die von der Pandemie in besonderem Maße gefordert wurden, sind jedoch über den stationären Bereich hinaus ergänzende Regelungen zu treffen, die die dort entstandenen Corona-bedingten Defizite ausgleichen. Große Sorge bereitet den Krankenhäusern, dass die im Rettungsschirm vorgesehenen Ausgleichszahlungen für die Freihaltung von Behandlungskapazitäten und für die pandemie-bedingten Mehrkosten bislang bis zum 30. September 2020 befristet sind. Für erhebliche Unsicherheit sorgt zudem die Frage, unter welchen gesetzlichen Rahmenbedingungen die Budgetverhandlungen für die Jahre 2020 und 2021 erfolgen sollen. Das von der Bundesregierung im Rahmen ihres Konjunkturpaketes angekündigte „Zukunftsprogramm Krankenhäuser“ wird von den Krankenhäusern uneingeschränkt begrüßt, muss aber verstetigt werden.
Kurzfristigen Handlungsbedarf sehen die Krankenhäuser darüber hinaus im Hinblick auf die gesetzlich vorgesehene Weiterentwicklung und Ausweitung der Pflegepersonaluntergrenzen (PPUG). Die Pandemie hat bestätigt, dass ein flexibler und bedarfsgerechter Personaleinsatz mit den bestehenden leistungsbezogenen Personalstrukturvorgaben, insbesondere den Pflegepersonaluntergrenzen, nicht erreicht werden kann bzw. massiv behindert wird. Ein Festhalten an den PPUG und deren geplanter Ausweitung wäre daher problematisch.
Vor diesem Hintergrund erachten die Krankenhäuser folgende Maßnahmen als unabdingbar:
1. Weitergeltung der Ausgleichszahlungen über den Oktober 2020 hinaus
Der Belegungsrückgang in den Krankenhäusern wird aufgrund der veränderten Anforderungen an die Versorgung und des Verhaltens der Bevölkerung absehbar bis zum Ende der Pandemie anhalten. Es ist daher zwingend notwendig, dass Ausgleichszahlungen für Belegungsrückgänge in der bisherigen oder in einer anderen Form auch über den 01. Oktober 2020 hinaus geleistet werden. Dies gilt gleichermaßen auch für den Bereich der Bundespflegesatzverordnung (insbesondere psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen sowie Besondere Einrichtungen). In diesem Rahmen ist auch eine Erhöhung der Freihaltepauschalen für den Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Erwägung zu ziehen.
2. „Pandemiezuschlag“ für Corona-bedingten Mehraufwand
Sollte die bisherige Mehrkostenpauschale nicht über den 30. September 2020 hinaus verlängert werden, sprechen sich die Krankenhäuser für die Einführung eines „Pandemiezuschlags“ aus. Der bis zur Bewältigung der Pandemie befristete Zuschlag soll den nicht über die DRG-Vergütung gedeckten Mehraufwand der Pandemie umfassen. Ebenfalls noch für 2021 sind Refinanzierungsregelungen für erweiterte Bevorratungen von Arzneimitteln und persönlichen Schutzausstattungen erforderlich. Eine Refinanzierung über die Vergütungssystematik des DRG-System und der gedeckelten Landesbasisfallwerte ist hier nicht möglich.
3. Zuschläge für steigende IT-Kosten
Dringender Handlungsbedarf noch in dieser Legislaturperiode und für das Budgetjahr 2021 besteht bei der Finanzierung der Betriebskosten der IT-Systeme und insbesondere der Kosten für die Cyber-Sicherung. Dazu ist ein pauschaler Budgetzuschlag von zwei Prozent pro Krankenhaus erforderlich.
4. Aussetzen des Fixkostendegressionsabschlags bis zum (Wieder-)Erreichen des Leistungsniveaus 2019
Die in 2020 stattfindenden Leistungsrückgänge dürfen nicht dazu führen, dass Krankenhäuser in den Folgejahren Abschläge auf ihr Leistungsspektrum hinnehmen müssen, solange dieses unter dem Niveau des Jahres 2019 liegt. Dies wäre eine deutliche Schlechterstellung gegenüber der Situation in 2019, die sachlich nicht gerechtfertigt ist. Ein Fixkostendegressionsabschlag (FDA) kann daher erst zur Anwendung kommen, wenn das vereinbarte Leistungsniveau des Krankenhauses über dem des Jahres 2019 liegt. Dazu ist eine weitere gesetzliche Anpassung, idealerweise in Form einer Verlängerung der Aussetzung des FDA, erforderlich.
5. Leistungsniveau 2019 als optionale Startgröße
Unabhängig davon sollte das Krankenhaus einen gesetzlichen Anspruch darauf haben, das Leistungsniveau des Jahres 2020 in der für das Jahr 2019 vereinbarten Höhe vereinbaren zu können, wenn das Krankenhaus einseitig diese Option wählt.
6. Dauerhafte Verkürzung des Zahlungsziels für die Begleichung von Krankenhausrechnungen
Die gesetzliche Festlegung des Zahlungsziels für die Begleichung der Krankenhausrechnungen auf fünf Tage sollte dauerhaft gelten. Zudem sollten die Kostenträger gesetzlich dazu verpflichtet werden, die Rechnungen der Krankenhäuser innerhalb dieser Frist in voller Höhe zu begleichen und damit ein einseitiges Zurückbehaltungsrecht ausgeschlossen werden. Das Recht der Kostenträger, die Rechnungen im Rahmen der geltenden Regeln zu prüfen, bleibt unbenommen.
7. „Zukunftsprogramm Krankenhäuser“ bürokratiearm umsetzen und verstetigen
Das „Zukunftsprogramm Krankenhäuser“ muss zügig umgesetzt werden. Die Auszahlung der zusätzlichen Investitionsmittel muss zeitnah erfolgen und darf weder an zu bürokratisch ausgestalteten Antragsverfahren noch am Widerstand der Krankenkassen scheitern. Eine nachhaltige und dauerhafte Lösung der Investitionsmisere bleibt ungeachtet des Sonderprogrammes dringend erforderlich. Die im Zukunftsprogramm vorgesehenen 3 Mrd. € sind ein dringend notwendiger erster Schritt, um die Investitionslage in den Kliniken zu verbessern. Ungeachtet dessen erachten die Krankenhäuser eine dauerhafte Investitionsförderung mit einem Volumen von jährlich rund 7 Mrd. € zuzüglich des Investitionsmittelbedarfes der Hochschulmedizin als notwendig. Nur so kann die Investitionsmisere der Krankenhäuser nachhaltig und dauerhaft gelöst werden.
8. PPR 2.0 statt PPUG
Eine vollständige Aussetzung der bestehenden Personalbesetzungsvorgaben sollte per Gesetz für das laufende Jahr und für das Konsolidierungsjahr 2021 erfolgen. Zudem müssen noch in dieser Legislaturperiode die gesetzlichen Voraussetzungen für das von der DKG mit dem Deutschen Pflegerat und Ver.di erarbeitete Pflegepersonalbedarfsbemessungsinstrument (PPR 2.0) geschaffen werden. Eine Erstreckung der Pflegeuntergrenzen auf weitere große Leistungsbereiche ab 2021 ist in der Praxis nicht umsetzbar und wird von den Krankenhäusern daher abgelehnt.
9. Finanzierung aller tariflichen Personalkostensteigerungen
Dringlich ist für alle Personalgruppen des Krankenhauses, dass die tariflichen Personalkostensteigerungen bei den Vergütungsanpassungen vollständig berücksichtigt werden. Wie nunmehr im Rehabilitationsförderungsgesetz für die Rehabilitationskliniken vorgesehen, muss auch für die Krankenhäuser die Grundlohnrate als Obergrenze für die tariflichen Personalkostensteigerungen gänzlich aufgehoben werden.
10. Vorkehrungen für zukünftige Pandemien
Dank der besonderen Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser und dem beispiellosen Engagement ihrer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter hat das deutsche Gesundheitswesen die Krise im internationalen Vergleich bislang gut bewältigt. Um für zukünftige Krisen noch besser vorbereitet zu sein, appellieren die Krankenhäuser an den Gesetzgeber, zeitnah die folgenden Vorkehrungen zu treffen:
In diesem Kontext müssen auch die bisherigen Preisbildungsmechanismen insbesondere im Bereich der Medizinprodukte und Arzneimittel einer kritischen Prüfung unterzogen werden. Die in den vergangenen Jahren zu beobachtende Fokussierung auf Niedrigstpreise hat den Aspekt der dauerhaften Beschaffungssicherheit sträflich außer Acht gelassen und die zu Beginn der Krise aufgetretenen Lieferengpässe massiv befördert.
Politik, Wissenschaft, Kostenträger, Ärzte und Krankenhäuser waren sich schon vor der Corona-Pandemie grundsätzlich darüber einig, dass die gesetzlichen Rahmenbedingungen der medizinischen Versorgung in Deutschland einer grundlegenden Überarbeitung bedürfen. Deutschlands Krankenhausträger haben die Politik im Bund und in den Ländern daher bereits im Herbst 2019 aufgefordert, einen Nationalen Gipfel zur geordneten Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung einzuberufen. Die Corona-Pandemie vermindert den skizzierten Handlungsbedarf nicht, verändert aber zweifellos den Blick auf die prioritären Zielsetzungen einer leistungsfähigen Krankenhausstruktur.
Die Krankenhäuser halten es für dringend geboten, die Erkenntnisse aus der Pandemie in die bereits bestehenden Strukturüberlegungen einfließen zu lassen und jetzt die Weichen für die zukünftige Ausgestaltung der medizinischen Versorgung in Deutschland zu stellen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und ihre Mitgliedsverbände sind ausdrücklich dazu bereit, sich auch in schwierige Strukturdiskussionen einzubringen und damit die bedarfsgerechte Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung im Rahmen ihrer Möglichkeiten verantwortlich mit zu gestalten. Der Abbau von nachweisbar nicht bedarfsnotwendigen Kapazitäten, Standortzusammenführungen und im konkreten Einzelfall auch Standortschließungen sind ebenso Teil dieser Strukturentwicklungen wie der Erhalt, die Stärkung und inhaltliche auch sektorenübergreifende Weiterentwicklung von Standorten in Regionen mit Versorgungsdefiziten zur Sicherung der sozialen Daseinsvorsorge und bundesweit gleichwertiger Lebensverhältnisse.
Woran muss sich die Reform messen lassen?
Die Weiterentwicklung und zukünftige Ausgestaltung der medizinischen Versorgung muss sich am objektiven Versorgungsbedarf in den Regionen und an den berechtigten Erwartungen der Patienten und Versicherten messen lassen. Dies heißt konkret:
Was schlagen die Krankenhäuser vor?